PHARMA NEWS - odborný časopis

Hojení kožních defektů na dolních končetinách z pohledu dermatologa

MUDr. Jaroslava Tomanová, Kožní ordinace, Mulačova nemocnice, s.r.o., Plzeň

Chronické rány na dolních končetinách jsou často problémem nemocných u praktického lékaře. Ke stanovení etiologie defektu a úspěšného hojení je třeba mezioborová spolupráce. Nutnou součástí komplexní terapie je edukace nemocných a jejich aktivní spolupráce.

Kazuistiky

Pacientka 26 let

Má pozitivní rodinnou anamnézu na varixy.

Vážněji nestonala, bere hormonální antikoncepci 3 roky, pracuje jako uklízečka.

Asi od 15 let má varixy, trombózu ani embolii neměla.

3 roky má vřed nad levým vnitřním kotníkem. Léčila se na kožní ambulanci dle bydliště Ialugenem krémem, Braunovidonem krémem, magistraliter mastmi, brala Cyklo 3 fort a potravinové doplňky. V poslední době se nález zhoršil, měla bolesti často křeče v DK. Praktická lékařka jí proto vystavila pracovní neschopnost a doporučila sono vyšetření žil DK.

DUSG žil DK: hluboký žilní systém volně průchodný, bez známek HŽT, varixy bilat.

Dále byla doporučena na chirurgickou ambulanci, kde byl proveden stěr z vředu k vyšetření. Byl prokázán Staph. aureus a Klebsiella pneumonie a byla zahájena léčba Augmentinem. Pravidelně mechanicky čištěna spodina vředu a ošetřována mastným tylem bez komprese bandážemi 2x týdně po dobu 3 týdnů. Nález se nelepšil, a proto po domluvě s chirurgickou ambulancí byla pacientka předána na naši kožní ambulanci.

Při prvním vyšetření měla pacientka nad vnitřním kotníkem 2 vředy 2 a 3 cm průměr s lehce povleklou spodinou. V okolí byla kůže podrážděná až ekzematizovaná.

Dg.:
Ulcera cr. varic. l. sin.
Dermatitis contacta medicament. cr. l. sin.
Complexus varic. cr..l. sin.

Zavedli jsme léčbu Hydroclean na vřed, na okolí Belosalic ung. a bandáže s převazy denně, Detralex 2x1. Byla poučena o technice bandážování. Po týdnu se dostavila na kontrolu bez bandáží, vředy se vyčistily, okolí zklidnilo, bolesti se zmírnily. Dále jsme přešli na ošetřování Hydrotac s převazy ob den, na okolí nadále Belosalic ung. Pacientka byla znovu poučena o nutnosti bandáží. Po 14 dnech se dostavila na kontrolu a vředy byly zhojené.

Vydali jsme předpis na kompresivní lýtkové punčochy II.K.T., nadále Detralex 2x1 a byla doporučena  na chirurgickou ambulanci k objednání k operaci varixů.

 

Pacient 64 let

Otec měl otoky DK, matka varixy.

Asi od 20 let udává otoky a varixy na PDK. Jak dlouho na PDK si nepamatuje. Zánět žil, trombózu ani embolii neprodělal. Léky nebere žádné.

Pracuje převážně vsedě.

Asi před 1,5 rokem se mu objevila vyrážka na obou bércích. Léčil se na flebologické ambulanci kožní kliniky saloxylovým olejem a bral Detralex 2x1. Doporučená kompresivní léčba elastickými bandážemi ale byla nedůsledná. Nález se příliš nelepšil. Dále se objevilo mokvání na obou bércích. Domluvil si proto vyšetření na chirurgické ambulanci, kde provedli stěr k bakteriologickému vyšetření a byl přijat na chirurgii k hospitalizaci.

Během ní provedeno DUSG vyšetření žil DK: pánevní řečiště
v. femoralis, v. poplitea a 1/3 kraniálních bércových žil jsou volně průchodné bez známek trombózy. Kaudální 2/3 jsou nedostupné pro otoky. Interní vyšetření v normě. Během hospitalizace byl pacient přeléčen Augmentinem dle výsledku stěru. Před propuštěním bylo provedeno kožní konzilium a doporučena léčba saloxylovým olejem na mokvající plochy a na ekzémová ložiska Belogent ung a důsledná kompresivní terapie bandážemi.

Dg.:
Prim. lymphoederm extr. caud. bilat.
Eczema microbiale cr. bilat.
Obesitas

Po propuštění dostal pacient polékový exantém po Augmentinu, který po léčbě antihistaminiky odezněl. Dále byl léčen na naší kožní ambulanci. Kožní nález se postupně zlepšoval a prováděli jsme opakovaně instruktáže o technice bandáží - 3 obinadla na každý bérec. Po stabilizaci kožního nálezu a otoků docházel na komplexní léčbu lymfedému manuálními lymfodrenážemi, přístrojovou intermitentní kompresí a bandážemi.

Na závěr dostal kompresivní punčochy zatím II.K.T, doporučeno pokračovat v terapii Detralex 2x1.

Doporučena redukce váhy a opakování komplexní terapie lymfedému.

 

Pacientka 66 let

Matka nemocné měla varixy.

Od 20 let má varixy, zánět žil, trombózu ani embolii neprodělala. Od porodu v 25 letech se postupně zvyšuje váha a objevila se rozsáhlá pupeční kýla. 8 let léčena pro diabetes mellitus, 2 roky sledována na plicní klinice pro spánkovou apnoi.

4 roky se léčila na chirurgické ambulanci pro vřed na levém bérci Betadinem ung., různé kryty s Ag ale vždy bez bandáží. Opakovaně léčena antibiotiky. Docházela na převazy 2x týdně. Vřed silně bolel. Léčba byla bez efektu. Pacientka docházela soukromě na manuální lymfodrenáže a odtud doporučena na kožní vyšetření.

Při prvním vyšetření na naší ambulanci měla vřed na levém bérci 4 cm v průměru s lehce povleklou spodinou, v okolí hyperpigmentace. Výrazný otok DK.

Dg.:
Ulcus cr. l. sin. varic.
Obesitas permagna
Hernia umbilicalis

Zavedena léčba Biatainem silikon na vřed, komprese bandážemi, převazy ob den. Detralex 2x1. Pacientka byla poučena o technice ošetření.

Docházela po 14 dnech na kontroly, bolesti zcela ustoupily a po 2 měsících se vřed zhojil. Nadále doporučena léčba Detralexem 2x1, komprese punčochami II.K.T. a redukce váhy.

 

Pacient 76 let

Matka měla varixy, sám se léčí pro hypertenzi, varixy má od 30 let,
trombózu, embolii ani zánět žil neprodělal. Před 15 lety měl erysipel pravého bérce.

Poranil se na pravém bérci a rána ve tvaru U na zevní straně bérce byla 11x2cm, okolí bylo prokrvácené s hrozící nekrózou. Měl otoky obou DK. Docházel na převazy bolestivého vředu po 2-3 dnech na ortopedickou ambulanci. Byl ošetřován Betadinem ung. bez bandáží. Rána se zpočátku hojila, ale pak došlo ke stagnaci, a proto byl po 2 měsících doporučen na naši ambulanci.

Při první návštěvě měl pacient přesně ohraničený vřed 8x1,5cm s granulacemi na spodině, místy nekrotické povlaky, bez tendence k epitelizaci. Okolí bylo klidné. Výrazný otok levého bérce.

Dg.:
Ulcus cr. l.dx.postraumat. et varic.
Phlebolymphoedema cr. l.dx.

Zahájili jsme léčbu Mepilexem Ag na vřed a bandáže, převazy ob den, Detralex 2x1. Pacient přišel na kontrolu po 14 dnech. Spodina vředu byla čistá, vygranulovaná, z okrajů vředu začínala epitelizace. Dále pacient převazoval po 3 dnech. Bolesti ustoupily. Po 3 měsících došlo k úplnému zhojení.

Pacient nosí kompresivní punčochy II.K.T. a bere Detralex 2x1.

Závěr

U všech těchto pacientů došlo po zavedení kombinace vhodné lokální terapie, důsledné komprese bandážemi a léčbě Detralexem k rychlému zlepšení nálezu až zhojení vředů. Subjektivní potíže se rychle zmenšily, až odezněly. Úkolem farmakoterapie je snížit zánětlivou reakci způsobenou žilní hypertenzí, podpořit hojení a zlepšit kvalitu života pacientů snížením symptomů doprovázejících CVD (bolest, křeče, pálení kůže, otok a další). Z venoaktivních léků má Detralex (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce, MPFF®)  jako jediný doporučení k léčbě bércových vředů1.

Metaanalýza 5 prospektivních, randomizovaných a kontrolovaných studií srovnávala účinek konvenční terapie bércových vředů žilní etiologie (kompresívní léčba + lokální léčba) se skupinou, ve které byl k hojení přidaný MPFF. Výsledky potvrdily, že MPFF akceleroval hojení ran a zkracoval dobu léčby2 a podle posledních mezinárodních doporučení z r. 2018 získal nejvyšší míru doporučení (stupeň A) jako další pilíř léčby bércových vředů žilní etiologie1.

 

Časté podávání antibiotik celkově i lokálně je indikované tam, kde jsou jasné klinické známky zánětu a je event. prokázána přítomnost zřejmého původce infekce, a pak zahájena cílená léčba.

Nedodržení těchto zásad vede k šíření rezistentních kmenů v populaci a znemožňuje nasazení dosud účinných antibiotik do budoucna.

U všech našich pacientů se vždy snažíme o aktivní přístup k onemocnění. Opakovaně učíme nemocné technice ošetřování a především kompresivní terapii, tj. správné přikládání bandáží. Tam, kde pacient sám nezvládne ošetřování, snažíme se zacvičit rodinné příslušníky nebo využíváme ošetřování sestrami domácí péče.

Reference:

1. Nicolaides A., et al: Management of chronic venous disorders of the lower limbs.

Guidelines  According to Scientific Evidence. Int Angiol 2018, June; 37(3):232-254

2. Coleridge-Smith P., et al: Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Aug; 30(2):198-208.