PHARMA NEWS - odborný časopis

Za ránu považujeme každé porušení souvislosti kůže, sliznice nebo povrchu některého orgánu vzniklé působením zevních faktorů. Ty mohou být původu mechanického, termického, chemického a radiačního. Rány se dělí podle několika kritérií: podle příčiny vzniku, lokalizace, rozsahu a průběhu. Nejzásadnější je přitom dělení podle průběhu. Podle průběhu se rány dělí na akutní a chronické. Jako chronickou ránu označujeme sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu čtyř a více týdnů tendenci ke zhojení, naopak akutní rána se hojí za fyziologických podmínek v několika po sobě jdoucích fází bez komplikací. 

FÁZE HOJENÍ RÁNY

1.FÁZE EXSUDATIVNÍ (ZÁNĚTLIVÁ)

Jedná se o úvodní fázi hojení, kdy nastává zástava krvácení a čištění rány. Při zástavě krvácení se uplatňuje reakce cévy v místě poranění projevující se rychlou a přechodnou vazokonstrikcí (céva se stáhne). V postiženém místě dochází ke snížení prokrvení, a tím se omezí krevní ztráty. K vazokonstrikci přispívají zejména látky jako tromboxan a serotonin, které jsou produkovány krevními destičkami (trombocyty). V této fázi je důležitá činnost trombocytů – ty mění svůj tvar, rychle přilnou k místě poranění a shlukují se (agregují). Destičky navzájem spojuje fibrinogen. Nakonec se destičky úplně rozpadnou, splynou a výsledkem je destičkový (bílý) trombus (sraženina), který zejména při malých poraněních trhlinu provizorně ucpe. Zároveň nastává kaskáda dějů vedoucích ke srážení krve. Díky následnému rozšíření cév (vazodilataci) se zvýší cévní propustnost a dochází k migraci zánětlivých buněk (leukocytů, fibroblastů), které se uplatňují při fagocytóze (proces rozpoznávání a pohlcování cizorodých částic – bakterií a zbytků tkáně). Charakteristickými projevy jsou otok, překrvení, zarudnutí okrajů rány, bolest a zvýšená teplota postiženého místa, což jsou typické znaky probíhajícího zánětu. Po dvou dnech od zranění nastupuje druhá fáze hojení.

2. PROLIFERATIVNÍ FÁZE (GRANULAČNÍ)

Do této fáze přechází rána v případě, že hojení probíhá bez komplikací. Zde je charakteristické zmnožení buněk produkujících kolagen a novotvorba krevních cév. Fibroblasty tvoří kolagen zejména v okrajích rány a ránu postupně vyplní granulační tkáň. Vzniká síť kolagenních vláken, která je předpokladem pro epitelizaci. Novotvorba krevních cév (angiogeneze) je patrná čtvrtý den po zranění, ale fakticky začíná již druhý den, kdy nastává migrace buněk z drobných žilek a směrem k místu poranění začínají pučet nové krevní cévy.

3. REPARAČNÍ FÁZE (EPITELIZACE)

Provizorní fibrózní tkáň mající jen omezenou pevnost je kolem 10. dne nahrazena kolagenovými vlákny, rána se kontrahuje (stahuje), přičemž kontrakce je zvlášť výrazná u ran velkého rozsahu. Z kolagenových monomerů (nízkomolekulárních látek) se postupně stávají polymery (látky vysokomolekulární), čímž dojde k postupnému nahrazení primitivní struktury v ráně a nastává proces reepitelizace (obnova pokrytí epitelem).

4. DIFERENCIAČNÍ FÁZE

Jedná se o konečnou fázi hojení, která může trvat i několik měsíců. Povrch rány epitelizuje, objevuje se jizva, avšak její dozrávání bude trvat ještě 12-18 měsíců. Pokud probíhá hojení rány a přibližování jejích okrajů bez problémů, exsudativní i proliferativní fáze jsou téměř nepozorovatelné. V případě, že převáží patologické faktory při hojení rány, mění se výše popsané schéma hojení, prodlužuje se délka trvání jednotlivých fází hojení a kromě toho, proces hojení nemusí do určité fáze vůbec dojít (vzniká chronická rána). Faktory, které mohou mít negativní vliv na hojení ran, dělíme do dvou skupin: a) Lokální příčiny hojení: infekce v ráně, otok, poruchy krevního zásobení, hematom, nedostatek klidu (včetně častých převazů), nevhodný způsob ošetření, cizí těleso v ráně, přítomnost infekce, nevhodné šicí materiály, dehydratace. b) Systémové příčiny poruch hojení: stáří, metabolická onemocnění (diabetes mellitus), obezita, malnutrice (podvýživa), nádorová onemocnění, nedostatek bílkovin, dehydratace, cévní poruchy (ateroskleróza, žilní insuficience), chronická infekční onemocnění (AIDS, tuberkulóza), nedostatek vitaminu C (nezbytný pro tvorbu kolagenu), vliv léků (chemoterapie, imunosupresiva, kortikoidy). 

Akutní rány dělíme podle příčiny vzniku:
1. Mechanické příčiny: oděrky, řezné rány, tržné rány, střelné rány a rány způsobené kousnutím 
2. Termické příčiny: popáleniny, omrzliny 
3. Chemické a radiační příčiny 

Mezi nejběžnější typy ran patří odřeniny, drobné řezné rány, povrchové popáleniny a škrábance. Jedná se o porušení integrity kůže a jelikož se tyto rány často vyskytují na rukou, nohou a obličeji, je snaha o minimalizaci vzniku jizev. Při vzniku těchto drobných poranění se snažíme na postižené místo aplikovat desinfekci, u silně krvácejících ran je primární snahou zastavit krvácení. Pro minimalizaci vzniku infekce a pro zajištění optimálního hojení k ráně přikládáme vhodné krytí. Na drobné ranky se kromě klasických textilních náplastí čím dál více používají speciální hydrokoloidní náplasti, které fungují na principu tzv. vlhkého hojení. Hydrokoloidy jsou látky schopné absorbovat sekret z rány, přeměňovat jej na gel, a tím vytvářet vhodné podmínky pro hojení rány. Hydrokoloidní vrstva vytváří v kontaktu se sekretem na povrchu rány bílý gel namísto strupu a snižuje tak riziko vzniku neestetických jizev. Další výhodou je jejich odolnost proti vodě a snadná aplikace. V současné době je na trhu k dispozici řada hydrokoloidních náplastí vhodných na řezné rány, odřeniny, puchýře a povrchové popáleniny. Nezávažné povrchové popáleniny by se měly ihned zchladit čistou vodou (ne však ledovou), přičemž chlazení by mělo trvat delší dobu. Popáleninu je možné také opláchnout sterilním fyziologickým roztokem. Teplota užitého roztoku se má pohybovat kolem osmi stupňů Celsia. Na drobné popáleniny můžeme aplikovat hojivé krémy s antiseptikem (chlorhexidin) např. Bepanthen plus, velmi dobrý efekt má aplikace Hemagelu, který ránu zvlhčuje, snižuje bolestivost, zajistí rychlejší zahojení a minimalizuje vznik jizev. Používají se také hydrokoloidní náplasti, které mají polštářek překrytý mřížkou s hydrokoloidními částicemi a vazelínou, díky které nedojde k přilepení k povrchu rány. K překrytí větší plochy aplikujeme neadherentní krytí – mastné tyly.
Kromě výše uvedených drobných poranění dochází zejména v jarních a letních měsících ke vzniku puchýřů, které vznikají déletrvajícím třením nebo při velkém tlaku na jedno místo (např. při nošení těsné nebo jinak nevhodné obuvi). Při opakovaném tření kůže se svrchní vrstva kůže uvolní od podkladu a ve vzniklém prostoru se hromadí tkáňová tekutina. Pokud není puchýř propíchnutý (s dodržením zásad sterility), je chůze bolestivá v důsledku zvýšeného tlaku tekutiny. Jakmile puchýř propíchneme sterilní jehlou a uvolní se nahromaděná tekutina, je třeba ránu vydezinfikovat a překrýt náplastí. Pokud je puchýř na komplikovaném místě, tradičně používané textilní náplasti zde nejsou příliš vhodné, neboť se v místě mohou shrnovat a iritovat ránu. Mnohem lepší efekt má aplikace hydrokoloidních náplastí. Tato náplast ihned po aplikaci mírní bolestivost, izoluje ránu od vnějšího prostředí a chrání proti bakteriím. Náplast při aplikaci na dané místo dlaní chvíli přidržíme, aby se gel prohřál a náplast lépe přilnula. Náplast bychom neměli odlepovat, dokud se sama nezačne odlepovat. Pokud dojde ke vzniku větších či komplikovanějších poranění, přichází na řadu volba vhodného krytí.

POŽADAVKY NA KRYTÍ RAN

Krytí ran má za úkol chránit ránu před vnějšími vlivy prostředí včetně infekcí a současná moderní krytí udržují vlhké prostředí v ráně a optimalizují proces hojení. Primární krytí je aplikováno přímo na ránu, zatímco sekundární krytí zajišťuje fixaci primárního krytí. Důležitými požadavky na krytí je jejich sací schopnost, protože odsátím přebytečného sekretu se rána čistí, dále by krytí mělo umožnit kontinuální výměnu plynů. Dostatek kyslíku podporuje epitelizaci rány a prostupnost pro vodní páry přispívá k udržování vlhkého prostředí optimálního pro hojení. Krytí nesmí ránu dráždit a pokud rána více secernuje, je vhodné použít nepřilnavé materiály zabraňující přilepení k povrchu rány a narušení procesu hojení.

TYPY KRYTÍ

TRADIČNÍ A GÁZOVÁ KRYTÍ

Mezi základní typy primárního krytí patří gázová krytí, která jsou bez vlastního terapeutického účinku. Výhodou je jejich nízká cena, nevýhodou jejich použití je jejich omezená savost, riziko přilepení se k povrchu rány, což je při výměně komplikováno strhnutím nově vytvořené tkáně. Většina gázového krytí nevytváří optimální vlhké prostředí, rána má pak tendenci k vysychání nebo naopak maceruje. Tento typ je vhodný na krytí drobných poranění, pro dočasné překrytí rány nebo k fixaci jiného krytí (např. Sterilux, Cosmopor). Kompresy z netkané textilie mají vyšší absorpční schopnosti a jsou vhodné pro silně secernující rány (např. Zetuvit, Medicomp).

NEADHEZIVNÍ KRYTÍ

V zájmu toho, aby se krytí na ránu nepřilepilo, volíme s výhodou tkaninu impregnovanou sterilním masťovým základem – neutrální mastí, vazelínou, parafinem (např. Grassolind, Atrauman). Jedná se o speciální neadherentní mřížky s různou velikostí otvorů, které umožňují volný průchod sekretu z rány, aniž by došlo k přilepení krytí k ráně. Mastná impregnace ošetřuje i okraje rány a pomáhá předcházet mokvání. Na infikované rány používáme neadherentní krytí s obsahem částiček stříbra, aktivním uhlím nebo s deriváty jódu.

VLHKÁ TERAPIE

Vyspělejší a účinnější metodou léčby v porovnání s použitím tradičních gázových nebo netkaných krytí je vlhká terapie, jejímž cílem je udržení optimálního vlhkého prostředí v ráně napomáhající tvorbě nové tkáně (epitelizaci). Tato moderní krytí mají schopnost udržet konstantní teplotu rány a výměnu plynů, jejich struktura umožňuje příjem sekretu do jednotlivých vláken, a tím i zadržení choroboplodných zárodků z raného sekretu, při převazech nehrozí riziko přilepení povrchu rány ke krytí (netraumatizuje ránu) a intervaly mezi převazy jsou celkově delší. Většina vlhkého krytí chrání ránu před sekundární infekcí, některé působí dokonce i antisepticky. Jsou vhodné na akutní a zejména chronické rány. Existuje několik typů vlhkých krytí: hydrokoloidy, hydrogely, polyuretany, algináty a výše uvedené neadherentní krytí. Každý typ vlhkého krytí má svá specifika a je volen podle typu rány, fáze hojení, míry exsudace rány a přítomnosti infekce.
Hydrokoloidy (viz. výše uvedeno) jsou polysyntetické substance, které při styku se sekretem z rány gelovatí a udržují tak optimální vlhkost i pH v ráně. (např. Hydrotul). Hydrogelová krytí vynikají vysokým obsahem molekul vody – ty jsou uvolňovány do rány a vytvářejí tak optimální vlhké prostředí. Jsou vhodná jak pro akutní tak chronické rány, popáleniny a odřeniny. Jsou dostupné formou polštářků nebo gelů v tubě (Nu-gel, Flamigel, Hydrosorb).
Polyuretany jsou krycí materiály s porézní strukturou na bázi polyuretanové pěny Jsou vhodné pro středně až silně secernující rány, pro infikované odřeniny a popáleniny (př. PermaFoam).
Algináty jsou polymery s obsahem organických kyselin s výborným čistícím efektem. Alginát váže sekret z rány a přeměňuje ho na gel, do struktury gelu uzavírá i nečistoty, zbytky odumřelých buněk a bakterií. Jsou vhodné na středně až silně secernující rány bez známek infekce.

PharmDr. Tereza Hanáková

Literatura u autorky.

Další články