PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

INSOMNIE – NEMOC, KTERÁ NEBOLÍ



Lidský spánek je jedním z nejpřirozenějších stavů člověka, trávíme v něm přibližně jednu třetinu svého života. Přestože máme (někdy) někteří pocit, že si dobou spánku zkracujeme svůj aktivní život, paradoxně právě spánek a jeho kvalita rozhodují o tom, jaký náš aktivní život je. Lidský spánek je jedním z nejpřirozenějších stavů člověka, trávíme v něm přibližně jednu třetinu svého života. Přestože máme (někdy) někteří pocit, že si dobou spánku zkracujeme svůj aktivní život, paradoxně právě spánek a jeho kvalita rozhodují o tom, jaký náš aktivní život je. 
Insomnie neboli nespavost, je obecně porucha spánku, při které nemůže člověk buď usnout nebo se během spánku často probouzí. Tato definice vypadá na první pohled velice jednoduše, ale problematika nespavosti je velice komplikovaná. Skutečná neléčená insomnie může způsobit vážné zdravotní problémy, v některých ojedinělých kritických případech může skončit až smrtí. A proč skutečná? Existuje i nějaká neskutečná? A je to vůbec nemoc? Každý přece někdy špatně spí. A větu: „Zase jsem se špatně vyspala“ slýchám velice často. To mám hned běžet k lékaři, aby mě vyšetřil, zda nejsem nemocná? A k jakému lékaři bych vlastně měla běžet? Dá se tomu předcházet? A jak se to vlastně projeví? Teplotu asi mít nebudu a nespavost určitě nebolí. Pokusme se odpovědět na všechny tyto otázky, možná i na nějaké další a přiblížit tuto problematiku, která je bohužel blízká velkému procentu populace, přestože o tom možná ani sami nevědí. A možná právě proto velké procento insomnií zůstává neléčeno. Příznaky jsou pak připisovány buď obecné únavě, stáří nebo jiné nemoci. 

Spánek 
Začněme tedy tím, co to vlastně spánek je a jak vypadá, když je zdravý. Jak bylo řečeno v úvodu, spánkem strávíme téměř třetinu života. V raném věku je to větší podíl dne (24 hodinového cyklu), během aktivního života je to přibližně 1/3 a ve stáří se potřeba spánku zkracuje a jeho kvalita mnohdy bohužel také klesá.  Jaká je tedy jeho definice? Spánek je cyklický psychofyziologický fenomén, který je člověkem vnímán jako období klidu a regenerace organizmu pociťujícího únavu. Proto zní lehce zvláštně, když je spánek popisován jako aktivní, mozkem přímo řízený děj lidského těla. Přesná lokalizace řídících struktur v mozku přitom není zcela objasněna. Jednotlivá spánková stadia mají opakující se charakter a jejich střídání vytváří tzv. spánkovou architekturu. Existují dva základní typy spánku: NREM, zahrnující 4 stádia a REM spánek. Typický noční spánek mladého člověka je složen ze 4-6 střídajících se cyklů NREM a REM spánku v přibližně 90 minutových intervalech. S přibývajícím věkem se kvalita spánku přirozeným způsobem snižuje, ubývá hlubokých spánkových stádií (3 a 4NREM) a REM spánku a přibývají během spánku krátká probuzení. Z čistě fyziologického hlediska stačí člověku jen asi 4 hodiny spánku. To ovšem pouze v případě, že: 
1) 3 a 4 NREM je zastoupen v celé délce trvání (cca 100 minut) 
2) člověk má dostatek REM spánku (alespoň 1 hodina) 
3) spánek není přerušen, či častěji přerušován 
4) spánek má správné uspořádání NREM a REM fází 

Podmínkou kvalitního spánku je také jeho správné umístění v 24 hodinovém cyklu, což je pro většinu lidí právě v noci. Normální zastoupení jednotlivých fází spánku je zobrazeno v grafu. 
Nespavost – odborně insomnie Insomnie je onemocnění, které můžeme definovat jako stav, kdy je spánek vnímán jako obtížně dosažitelný, přerušovaný, krátký, nedostatečný či neosvěžující. Dále můžeme říci, že nespavost snižuje kvalitu doby bdění. Následky mohou být jak fyzické tak psychické a konečným důsledkem je snížení celkové kvality života. Zde nutno podotknout, že jednoznačná a ucelená definice insomnie neexistuje, stále se mírně mění spolu s přibývajícími poznatky v tomto oboru medicíny. Člověk trpící nespavostí je označován termínem insomniak. Snad každý člověk si minimálně jednou postěžoval na velice nízkou kvalitu spánku, ať už mezi přáteli nebo dokonce svému obvodnímu lékaři. I přes četnost výskytu nějaké formy problémů se spánkem zůstává až 85 % závažnějších případů

nespavosti neléčeno. Insomnie je onemocněním každého věku i pohlaví, snad jen
s mírnou převahou u žen.
Insomnie není jednoznačná porucha spánku vyvolaná jednou konkrétní příčinou,
stejně tak možností projevů je více. Často se nejedná o primární onemocnění
(vyvolané často jen nesprávnou životosprávou, či pokud chcete, špatným životním
stylem), ale jde o sekundární dopad onemocnění jiného. Tabulka 2 shrnuje základní
dělení a projevy insomnií.
Jak již bylo zmíněno na začátku, s nějakou formou problému se spánkem se
ve svém životě setkal snad každý. Ne vždy se jedná o vážnou poruchu, která může
způsobit další zdravotní problémy, ale iniciátorem může být třeba obyčejná tréma
z důležitého životního okamžiku. Příčina nespavosti se pak také projeví na její délce
(viz tabulka 3).


Kam s nespavostí?
Základem každé kvalitní diagnostiky nespavosti je základní anamnéza vyžadující
dostatečnou znalost pacienta. Bylo by tedy chybou odeslat pacienta rovnou
ke specializovanému vyšetření. Základní anamnéza sdělí ve většině případů praktickému
lékaři během pár minut důležité informace o průběhu nespavosti. Pokud
je problém pacienta nezvladatelný v ambulanci praktického lékaře, existují specializovaná
centra věnující se cíleně poruchám spánku.


Co by tedy mělo zajímat lékaře hned na počátku?
Jak dlouho obtíže trvají, o jaký typ nespavosti se jedná (viz Tabulka 2), nalezení
spouštěče insomnie, přehnané užívání alkoholu či hypnotik, vnější podmínky pro
spánek, činnosti prováděné v ložnici, případně na lůžku, činnosti těsně před ulehnutím
a běžné večerní činnosti. Dále je důležitý přehled somatických a psychických
onemocnění (mimo insomnie), případně jiné poruchy spánku, či insomnie
v minulosti.
V této chvíli lékař rozhodne o dalším průběhu řešení spánkových obtíží. U akutních
problémů lze nespavost řešit ambulantně, často jen odstraněním iniciujícího stresoru,
somatického problému či dodržování spánkové hygieny.

Diagnostika spánku a spánkových poruch
Pokud je nespavost dlouhodobějšího charakteru a nejasných příčin, je lépe
podrobit pacienta dalšímu vyšetření – odeslání k polysomnografickému vyšetření.
Polysomnografie (PSG) je současné snímání řady fyziologických parametrů,
a to: elektroencefalogram (EEG), elektromyogram (EMG), elektrookulogram (EOG)
a elektrokardiogram (EKG). Dále pak dýchací pohyby hrudníku, břicha, proud
vzduchu před nosem a ústy, saturace krve kyslíkem a poloha pacienta. Klasické
vyšetření se provádí během noci cca 6-8 hodin.
Zařazení obtíží
Typů insomnie je mnoho, a jak je vidět, lze je dělit podle různých kritérií (podle
doby trvání, příčiny – viz výše). Existuje několik možností dělení a klasifikací
konkrétních typů. Nejčastěji používaná klasifikace insomnií vychází z MKN 10
(Mezinárodní klasifikace nemocí). Aktuální česká verze (od 1. 1. 2009) vychází
z originálu vydaného v roce 2008 Světovou zdravotnickou organizací (WHO) –
International statistical classification of diseases and related health
problems ICD 10, Volume 1, 2nd ed. 2008. Druhá (nejmodernější a nejpodrobnější)
klasifikace je ICSD-2 (International classification of sleep disorders
– 2) modifikovaná v roce 2005.
Primární insomnie se dělí do 6 základních skupin a patří sem akutní krátkodobé
insomnie, insomnie způsobené opakovanými zátěžovými situacemi či nesprávnou
spánkovou hygienou. Paradoxní insomnie s asi jen 5% zastoupením souvisí
se zvýšeným prahem probuditelnosti a není to v pravém slova smyslu nespavost.
U idiopatické insomnie nejsou známy příčiny. Insomnie postihující dětské pacienty
je označována jako behaviorální a spadá do pediatrické péče.
Sekundární insomnie je spojena s jiným onemocněním. Při léčbě pak musí být
řešeno jak samotné onemocnění, tak insomnie která byla tímto faktorem vyvolána.
Mezi sekundární příčiny patří také Syndrom spánkové apnoe (SAS) Další
sekundární komplikací je Syndrom neklidných nohou (RLS), kdy pacienta
nutí nepříjemné až bolestivé pocity v dolních končetinách k jejich opakovanému
pohybování, které brání usnutí. Pohyb pak přinese na určitou dobu úlevu, ale pokud
pacient přestane končetinami hýbat, nepříjemné pocity se vrací. Periodický
pohyb končetinami (PLM) ve spánku i za bdělosti je spolu s RLS přítomen až
u 25% všech pacientů s insomnií. Paradoxem je, že právě tyto dvě poslední formy bývají rozpoznány velmi pozdě. Statistiky uvádějí až 16 let mezi prvními příznaky
a určením správné diagnózy.


Léčba – důležitá je informovanost pacienta
Problémy s nespavostí lze řešit mnoha různými způsoby. Názor, že problémy se
spánkem vyřešíme jedině hypnotiky, je již dosti zastaralý. Farmakoterapie je sice
běžná, (výběr medikace se během posledních let dosti změnil a rozšířil), ale důležitá
je kombinace s nefarmakologickými možnostmi terapie.
Každý pacient by si měl být vědom toho, že zvolit cestu hypnotika, byť se to může
zdát tou nejjednodušší cestou, nemusí přinést vždy 100% pomoc. Ideální hypnotikum
neexistuje a každé s sebou může přinést jisté nežádoucí potíže. Ideální stav
je, pokud je pacient ochoten spolupracovat i na nefarmakologické léčbě insomnie
(to není vždy možné a zvláště u starších pacientů je to problematické). Obecně
lze tedy rozdělit léčbu na nefarmakologickou (spánková hygiena, kognitivně behaviorální
terapie), farmakologickou (hypnotika, jiná psychofarmaka, melatonin)
a pomoc s využitím přírodních látek (většinou rostlinných).
Spánková hygiena
Pro každého člověka je dnes samozřejmostí si před jídlem umýt ruce, stejně tak
po použití toalety, před spaním si vyčistit zuby a umýt se. Běžné hygienické návyky,

nad kterými skoro nepřemýšlíme. To vše se ale týká hygieny, kterou můžeme do jisté
míry „vizuálně“ kontrolovat. Spánková hygiena by měla být také samozřejmostí,
ale se „samokontrolou“ už je to o mnoho obtížnější. Jedná se o soubor pravidel,
která přispívají k maximální kvalitě spánku.
Jedním ze základních návyků, který by měl být pro každého člověka snad naprostou
samozřejmostí je zavedení pravidelného cyklu spánek – bdění. Zahrnuje to
nejen vhodnou délku spánku (běžně 7-8 hodin), ale i pravidelnou hodinu vstávání
a uléhání (toto je potřeba dodržovat i během víkendu). Kvalitu spánku ovlivňují
nejen činnosti prováděné těsně před ulehnutím, ale i ty denní či odpolední. Během
dne je lepší se spánku vyhnout, případně minimalizovat jeho délku na interval
do 45 minut.
Z odpoledních činností prospívá například pravidelné cvičení (těsně před spaním
je naopak nevhodné). Spánku neprospívá odpolední konzumace nápojů s obsahem
kofeinu, kouření či těžká jídla a alkohol (mimo to by měl člověk jíst vždy
nejpozději 2 hodiny před ulehnutím na lůžko). A co je dobré pro samotný spánek?
V první řadě je to kvalita lůžka (dobrá matrace, esteticky příjemné místo, příjemné
nealergizující materiály) a prostředí pro spánek – dobře větraná místnost s teplotou
kolem 20°C, ticho, tma, žádné rušivé elementy. Některé definice týkající se
místa spánku říkají, že na lůžku by neměly probíhat jiné činnosti než spánek či milování.
Takové aktivity jako studium, sledování televize, konzumace jídla, případně
další činnosti mohou negativně ovlivnit kvalitu spánku.
Před ulehnutím prospívá mít jakýsi „rituál“, tedy pravidelné činnosti konané těsně
před ulehnutím, čištění zubů, mytí, četba, někdy bývá prospěšná sklenice teplého
mléka. Pokud po ulehnutí na lůžko nepřijde spánek do 30 minut, je dobré lůžko
opustit a najít si nějakou drobnou činnost jako je poslech hudby či četba (sledování
televize není ta nejlepší volba, stejně tak kouření či konzumace černého čaje by
měly opačný účinek) a na lůžko se vrátit až pociťujeme únavu.
Denní shon může způsobit, že unavený organizmus neusíná a člověku se všechny
zážitky promítají před očima. Tento stav je označován jako „worry time“. Proto je
dobré udělat si během dne chviličku na přemýšlení nad běžnými problémy. Pokud
se nepodaří ušetřit ani minutu času, lze to řešit blokem a tužkou na nočním stolku.
To umožní tyto problémové myšlenky „zhmotnit“ na papír a odložit na ráno.
Kognitivně – behaviorální terapie KBT
Někdy postačí k řešení problémů s nespavostí pouze dodržování pravidel spánkové
hygieny. Dalším krokem v nefarmakologické léčbě je kognitivně behaviorální
léčba. Ta ovšem vyžaduje spolupráci pacienta s lékařem či terapeutem, také důvěru
v úspěch nebo alespoň v pokrok. Tato terapie se snaží pracovat s postojem
pacienta k samotnému spánku – snížení stresujících pocitů – kognitivní složka
terapie. Strach z neusnutí a ranních následků jako je zaspání či pokles výkonnosti
například v práci nebo škole způsobuje neklid, který brání v usnutí. Tato část terapie
zahrnuje také tzv „snahu neusnout“. Vzpomeňte si na slavný film: Byl jednou
jeden král, kde Jan Werich říká: „Chci se probudit, probudit se chci….“ a spokojeně
usíná. Behaviorální část pracuje více s konkrétními pravidly spánkové hygieny,
regulací pravidelnosti spánku a jeho omezení přes den, uléhání pouze při
pociťované únavě, atd.
Farmakologická léčba
Hypnotikum je základním lékem při léčbě nespavosti. Zde je nutno podotknout, že
ideální hypnotikum neexistuje. Jaké parametry by tedy byly „ideální“? Rychlý nástup
účinku, navození spánku přirozené délky a přirozené skladby, bezpečné dávkování,
minimum nežádoucích faktorů jako je ranní kocovina, porucha fyzických
a psychických funkcí během dne. Hypnotikum by nemělo vyvolávat toleranci či závislost
při dlouhodobějším podávání, navozovat abstinenční příznaky nebo další
nespavost při jejich vysazení. Lékové interakce by měly být minimální. V dnešní
době jsou známa hypnotika tří generací. Pro přehlednost jsou seřazena do tabulky
včetně svých účinků a nežádoucích faktorů.
Naprostou samozřejmostí je lékařský dozor při užívání hypnotik a jejich indikace
pouze po nezbytně nutnou dobu. Měl by být co nejvíce eliminován vznik tolerance
a hlavně závislost (častější u starších pacientů). Léčba hypnotiky může být někdy
doplněna užitím preparátů ze skupiny antidepresiv, antihistaminik či neuroleptik.

Melatonin
Tento hormon produkovaný epifýzou je důležitý pro správný průběh spánku. Jeho
produkce výrazně stoupá za tmy, při světle naopak klesá. Podílí se na nutkání
ke spánku, s jeho nárůstem vzrůstá ospalost organizmu. Z tohoto hlediska je důležité,
aby v místnosti, kde se spí, byla tma. U starších lidí sekrece melatoninu klesá
a způsobuje zhoršené vnímání organizmu mezi dnem a nocí, které následně snižuje
kvalitu spánku. Díky těmto vlastnostem se melatonin se využívá ke krátkodobé
léčbě primárních forem nespavosti právě u starších pacientů. Další možností je
využití tohoto hormonu při léčbě závislosti právě na benzodiazepinových hypnoticích.
Od roku 2008 v ČR je tento hormon běžně k dispozici pro klinické použití
pod označením Cicardin. Zahraniční zkušenosti naznačují, že by mohl být využíván
také u jet-lag syndromu (syndrom přeletu časových pásem).
Přírodní léčba
Léčivé rostliny se využívají odpradávna při problémech nespavosti, hlavně díky
sedativnímu účinku a působení proti stresu. Mezi takovéto rostliny patří například
třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), která je jedním z nejvýznamnějších
přírodních antidepresiv. Třezalka zvyšuje hladinu melatoninu sníženou vlivem
depresí. Z rostliny se využívá květoucí nať. Dalšími tradičními rostlinami s mírným
sedativním účinkem jsou kozlík lékařský (Valeriana officinalis), chmel otáčivý
(Humulus lupulus) a meduňka lékařská (Mellisa officinalis). Levandule (Lavandula
angustifolia) a mučenka pletní (Passiflora incarnata) se používají při
poruchách usínání. Mezi rostliny, které se využívají při pocitech stresu bránících
usnutí, patří eleuterokok (Eleutherococcus senticosus), který pomáhá organizmu
zvládat stresové situace a používá se právě při poruchách spánku, dále je to
například kava kava (Piper methysticum) nebo rostliny ze skupiny adaptogenů.
Lékárník může pomoci
Lékárna bývá jedním z prvních záchytných bodů, kam se pacient s problémy nespavosti
obrací o radu. Z tohoto hlediska je velmi důležitá informovanost lékárníků a farmaceutických asistentů o problematice insomnie, která umožní rozeznat alespoň
obrysově popisované potíže a nabídnout pacientovi vhodný postup řešení
jeho problému.


A na úplný závěr: Zdalipak víte, co je sladší nežli med?
...... přece spravedlivý spánek.
RNDr. Lenka Grycová


Moráň M.: Poruchy spánku, Interní medicína pro praxi, 2001, 3, 104.
Moráň M.: Použití hypnotik u insomnie, Interní medicína pro praxi, 2001, 10,
446.
Pretl M.: Nespavost v ambulanci praktického lékaře, Medicína pro praxi, 2005,
3, 106.
Borzová C., Kozelek P., Kmoch V.: Léčba chronické nespavosti - je věk rozhodujícím
faktorem?, Psychiatrie pro praxi, 2006, 1, 20.
Nevšímalová S.: Vztah spánku a jeho poruch ke kvalitě života, Interní medicína pro
praxi, 2006, 7-8, 342.
Moráň M.: Farmakologie nespavosti, Medicína pro praxi, 2008, 5, 331.
MKN – 10: Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů:
desátá revize, 2. aktualizované vydání 2008.
Vašutová K.: Spánek a vybrané poruchy spánku a bdění, Praktické lékárenství,
2009, 5, 17.
Vašutová K.: Léčba nespavosti, Medicína pro praxi, 2009, 6, 90.
Krombholz R., Drástová H., Červenka V.: Poruchy spánku v gerontopsychologii
a možnosti léčby, Psychiatrie pro praxi, 2009, 10, 26.
Grünwald J., Jänicke: Zelená lékárna, 2008, Svojtka.
Tomko J., Farmakognózia, 1999, nakladatelství Osveta.

ZTNlZDUyY