PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Léto, to jsou i nezvaní společníci – klíšťata



Léto, to jsou i nezvaní společníci – klíšťata

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

Je začátek léta a komáři jsou již v akci. Všechno kvete, nebo už i zraje a my nakupujeme obojky proti klíšťatům pro pejsky či kočičky, kontrolujeme očkovací průkazy, zda jsme neprošvihli přeočkování proti encefalitidě, či doplňujeme lékárničky o Fenistil, a turistickou výbavu o repelent. Teplé jaro přecházi do léta sice jen pozvolně, takže jsme měli čas na přípravu, ale díky aktuální situaci se už těšíme, jak si léto užijeme v přírodě, pokud to opatření dovolí.

Klíště je věčné

Klíště obecné (Ixodes ricinus) patří mezi členovce, přesněji mezi roztoče. Je přenašečem dvou závažných onemocnění – Lymské boreliózy a klíšťové encefalitidy. Mimo to mohou klíšťata přenášet i další onemocnění jako jsou erlichióza, babezióza, tularemie, či klíšťový tyfus.

Důležitým faktem je, že vzhledem k širšímu spektru onemocnění přenášeného klíšťaty, může dojít k infikování pacienta více onemocněními najednou. To může způsobovat problém při primární diagnostice, jako obecně při souběhu více onemocnění, ale také zhoršovat jednotlivé příznaky onemocnění stejně jako průběh následné rekonvalescence.

Klíšťová encefalitida

Klíšťová encefalitida patří mezi virové infekce centrální nervové soustavy (v ČR nejčastější virové onemocnění CNS), z nichž řada ovlivnila lidský život. Způsobují ji viry ze skupiny flavivirů. Tyto viry jsou zodpovědné mimo klíšťovou encefalitidu i za další typy encefalitid ale i odlišných onemocnění. Pro Evropu jsou to nejčastěji právě jaro-letní encefalitida a středoevropská encefalitida.

Klíšťová encefalitida je obecně řazena mezi zoonózy, tedy onemocnění přenášená přirozeně ze zvířete na člověka. Rezervoárem klíšťové encefalitidy jsou menší hlodavci, přenos na člověka je realizován nejčastěji klíšťaty, ale k přenosu může dojít i kontaminovaným, tepelně nezpracovaným, špatně ošetřeným kravským nebo kozím mlékem, což může vyvolat až menší epidemie. Pasterizace mléka je dostatečným opatřením proti tomuto typu přenosu encefalitidy na člověka.

V závislosti na typu přenosu se odvíjí i inkubační doba. Zatímco u klasického přenosu klíštětem může být inkubační doba až 30 dnů, u přenosu mlékem se může zkrátit jen na několik dnů. Odhadovaný průměr od infikace do prvních projevů se tedy pohybuje kolem 14 dnů. Přenos je možný nejen dospělým jedincem ale i jeho larválními stádii (larva a nymfa). Klíště si může předávat infekci buď mezi jednotlivými stádii, nebo transovariálně – tedy nakažená jsou všechna vývojová stádia klíštěte. Míra postižení může být u každého pacienta jiná v závislosti na věku a obecně individualitě organizmu pacienta. Akutní fáze, a stejně tak období rekonvalescence zahrnuje široké spektrum příznaků.

Samotný průběh onemocnění lze rozdělit na fázi I, fázi II a rekonvalescenci. Když pomineme základní příznaky onemocnění, pak můžeme říci, že onemocnění je ve svém průběhu, a hlavně intenzitě, velice individuální. Dva různí pacienti mohou mít různou míru postižení CNS, a to se týká i doby rekonvalescence a dlouhodobých následků. Klíšťová encefalitida sice nepatří k onemocněním, které by nějak masivně ohrožovalo pacienty na životě, na druhou stranu ale i k takovým případům může dojít.

Fáze I poskytuje velmi nejasné symptomy, mnohdy zaměnitelné za symptomy jiných onemocnění. Nejčastěji je mylně považováno za chřipku. V této fázi nebývá onemocnění často diagnostikováno, spíše se k příznakům lékař s pacientem vracejí později s tím, že „ano tyto příznaky už asi byly součástí onemocnění“. Zpětně tak pomáhají určit okamžik, kdy se onemocnění poprvé projevilo. Mezi nejčastější příznaky první fáze patří teplota, bolesti hlavy a závratě, bolest v krku, zvracení, bolest kloubů. Část pacientů se uzdraví už v této fázi (abortivní průběh) a k druhé fázi vůbec nedojde. Proto také, přestože je klíšťová encefalitida v ČR sledované onemocnění, statistická data mohou být mírně odlišná od reality. V některých případech se nemusí projevit ani chřipkové příznaky, pak se mluví o inaparentní formě.

Většinou ale dochází k druhé fázi. Fáze dvě už má konkrétní průběh a v této fázi je onemocnění nejčastěji diagnostikováno. Tato fáze může mít formu meningitickou, encefalitidou, bulbocervikální nebo encefalomyelitidou. Meningitická a encefalitická forma probíhají často současně s příznaky, jako jsou horečka, silné bolesti hlavy, zvracení. Dále světloplachost, hypomimie a třes. Bulbocervikální forma způsobuje omezení některých center, což může vést až ke smrti pacienta. Encefalomyelitická forma vede často k paréze končetin, nejčastěji bývá postižen pletenec horní končetiny. K paréze dochází až při ústupu horeček, kdy onemocnění přechází do fáze rekonvalescence a postižená bývá pouze jedna horní končetina. Toto období zahrnuje až několikaměsíční interval, kdy se mohou objevit poruchy sluchu, poruchy paměti, nespavost nebo naopak hypersomnie. Riziko úmrtí pacienta je u středoevropské encefalitidy velmi malé. Ročně to bývá jen 1-3 případy.

Pokud budeme porovnávat jednotlivé klíšťové encefalitidy, pak jaro-letní encefalitida má obecně těžší průběh a ztíženou rekonvalescenci. Typickými příznaky jsou horečka, která může trvat i více jak týden, úporné bolesti hlavy, zimnice, závratě, nauzea, fotofobie. V další fázi se objevuje třesavka, porucha koordinace, generalizované křeče, poruchy vědomí. Úmrtnost u tohoto typu encefalitidy je až 20 % případů.

Terapie klíšťové encefalitidy je zaměřena především na symptomatické projevy onemocnění. Pacienti jsou hospitalizováni v průměru kolem 14 dnů (v závislosti na míře projevů). Ale i po propuštění do domácí péče je pacient sledován až 12 měsíců. Přestože k úmrtí pacienta dochází jen výjimečně, komplikace ve formě doživotního fyzického či psychického poškození už takovou výjimkou nejsou. Snížená kvalita života pak může mít za následek až invaliditu pacienta.

Lymská borelióza

V roce 1982 bylo určeno klíště jako původce onemocnění. Zdrojem nákazy Lymské boreliózy jsou gramnegativní bakterie z čeledi spirochét. V současné době jsou pozorovány tři druhy: B. burgdorferi, B. garinii a B. afzeli. Lymská borelióza patří mezi zoonózy s přirozenou ohniskovostí. Rezervoárem bakterií je široké spektrum živočichů – plazů, ptáků i savců – přes 200 živočišných druhů. V tomto bodě je člověk pouze minoritním zástupcem. Typickými zástupci jsou hlodavci, veverky, kočky, psi, ovce, kozy a skot, ale i srnci a divoká prasata.

Vektorem (přenašečem) jsou klíšťata ve všech svých vývojových stádiích. Procentuální zastoupení výskytu borelií stoupá od larvy, přes nymfu až k dospělému klíštěti, kde se výskyt pohybuje až přes 40 %. Byly diagnostikovány i případy přenosu borelií bez zakousnutí klíštěte pouhým potřísněním tělním obsahem klíštěte po jeho rozmáčknutí mezi prsty – k přenosu může dojít nejen v místě kožních mikrotraumat, ale dokonce i přes neporaněnou kůži. Dokonce byl popsán i transplacentární přenos. Ročně je v České republice diagnostikováno v průměru kolem 4000 případů boreliózy. To je přibližně 6x více než případů klíšťové encefalitidy.

Počet případů v průběhu roku kolísá. Největší míra rizikovosti nákazy klíštětem je v období červen-srpen. Částečně je riziko způsobeno teplými měsíci, kdy dochází k množení klíšťat (reprodukční cyklus vrcholí), částečně tím, že se překrývají dvě generace klíšťat, jak dospělí jedinci z předchozího roku, tak noví jedinci.

Cílovými orgány, kde borelia škodí, jsou centrální a periferní nervový systém, klouby, kosterní svaly, srdeční sval, některé struktury oka a velmi častým orgánem je kůže. Příznaky boreliózy lze rozdělit do tří klinických stádií.

Erythrema migrans je nejtypičtějším projevem Lymské boreliózy. Více jak 70 % nemocných vykazuje tento příznak. Jedná se o zarudnutí pokožky bez známek otoku a bolestivosti. Název je poměrně zvláštní a symptom jej získal díky schopnosti erytému zmizet a objevit se na zcela jiném místě, než kde bylo klíště přisáté. U časné lokalizované fáze rozlišujeme tři typy Erythrema migrans. Jedná se o EM maculare – výrazné zarudnutí bez dalších barevných změn, skvrna na pokožce je homogenní. EM annulare – po prvotním homogenním zarudnutí dochází k vyblednutí vnitřní části skvrny s přítomností středového terče. A posledním typem je EM concentricum – na kůži se tvoří koncentrické kružnice.

Časná diseminovaná forma vykazuje ještě jeden typ Erythrema migrans a tím je EM multiple – po vzniku primární Erythrema migrans se objeví ještě další, většinou s menší intenzitou zarudnutí. Nástup projevu erythrema migrans je velmi různorodý. Od 3 dnů až do 180 dnů. Vzhledem k takovémuto rozsahu časové škály je dobré být velmi obezřetný, protože v případě přisátí klíštěte se může EM objevit až po půl roce. EM multiple pak nastupuje řádově ve dnech po primárním erytému.

Dalším typicky kožním příznakem je boreliový lymfocytom. Jedná se o kožní „uzlík“ vznikající až do 70 dnů po napadení klíštětem. Literatura uvádí v této spojitosti pojem lividní – což znamená promodralý – obecně se jedná o místo na kůži, které je o něco tmavší než okolní tkáň. Tento projev boreliózy je taktéž nebolestivý a nezpůsobuje pacientovi subjektivní potíže. (Snad jen psychické, pokud se takovýto projev boreliózy objeví na obličeji).

U pacientů s neléčenými prvotními příznaky EM, se může až ve 40 % případů objevit časné neurologické potíže. Patří sem například Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův syndrom – zánětlivé postižení nervového systému. Objevují se meningeální projevy, obrna, noční bolesti, poruchy citlivosti. U dětí je možné setkat se s obrnou lícního nervu.

Postižení pohybového aparátu se objevuje přibližně do půl roku od propuknutí boreliózy. Postiženy bývají velké klouby, nejčastěji kolenní. Také postižení pohybového aparátu není symetrické. Objevují se bolesti jak bez zjevných příčin, tak stavy artritidy se zjevnou přítomností zánětu (zánětlivé změny, výpotek).

Pro pozdní (chronickou) formu Lymské boreliózy je typický kožní projev Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Prvotní akutní zánětlivá fáze se projeví do 2 let od kontaktu s klíštětem. Kůže je promodralá a viditelně oteklá. Tato zánětlivá fáze přechází v chronickou atrofickou formu – kůže je přirovnána k cigaretovému papíru – kůží výrazně prosvítá žilní systém. U chronické formy se mimo ACA objevují další příznaky, jako jsou artropatie a periferní neuropatie. Dále pak chronická encefalitida, encefalomyelitida, kardiomyopatie, postižení očí.

Akutní léčba zahrnuje aplikaci antibiotik. Délka léčby se pohybuje v průměru okolo tří týdnů. Preventivní podávání antibiotik se nedoporučuje, literatura ale uvádí některé konkrétní případy, kdy je chemoprofylaxe vhodná, a to například při extrémně dlouhém intervalu přisátí klíštěte (více jak 36 hodin) a při promořenosti oblasti větší než 20 %.

Mnoho komplikací vzniká pozdní diagnózou, to je vidět i na klinickém rozdělení. Obecně pokud dojde k projevu Erythrema migrans, případně se objeví souběh symptomů a faktu, že pacient měl ataku klíštětem a dojde k přeléčení antibiotiky, k dalšímu rozvoji onemocnění nedojde. To by byl ideální stav.

Většina výše uvedených symptomů vzniká buď absencí EM a následným rozvojem symptomů, nebo nedostatečným přeléčením první fáze. Existují případy, kdy k diagnóze došlo s odstupem více jak 10-15 let a u pacienta mezitím došlo k rozvinutí artritických potíží a postižení očí v nevratné formě. To jsou sice vzácnější případy, ale i tak rizika, proti kterým se nelze tak úplně účinně bránit. Z celkového počtu diagnostikovaných případů Lymské boreliózy zaujímají kožní projevy (EM a lymfocytom) až 75 % všech symptomů. Postižení nervové soustavy maximálně 20 % a zbývající procenta zahrnují postižení kloubů, srdce a chronické projevy včetně kožního projevu ACA.

Jak vidno, toto onemocnění není dobré podcenit. Důležitým faktem je také to, že proti borelióze se v České republice očkují zatím pouze zvířata, my lidé si na vakcínu musíme ještě počkat. O to více je nutné dbát na předcházení kontaktu s infikovanými klíšťaty.

Prevence

Prevenci lze rozdělit do několika základních okruhů. Tím prvním by mohl být fakt, že se člověk doslova vyhne rizikové oblasti. To ovšem právě u klíšťat není úplně jednoduché. Rozšíření klíšťat v Evropě je poměrně hojné a najít „bílé místo na mapě“ by mohl být problém. Borelióza se pohybuje s výskytem mezi jedním až dvaceti procenty v závislosti na lokalitě. Na některých webových stránkách zabývajících se touto problematikou, lze najít mapu výskytu klíšťat, stejně jako jejich promořenost. Data ale vycházejí často z testovaných vzorků, což je závislé na lidech, kteří je posílají. Průměrná promořenost v ČR je max. do 20 %.

Další možností jsou mechanická a chemická ochrana. Do této kategorie patří výběr vhodného oděvu při pohybu v přírodě a použití repelentní ochrany. Ráda bych zde zmínila jedno z opatření ohledně výběru oděvu, a to je jeho barva. Obecně se doporučuje světlejší oblečení. Zde se ukazuje, jak nedostatečně předaná informace může vézt k dezinformaci obyvatel. Toto opatření se sice vžilo, ale lidé vlastně ani neví proč. Mnoho lidí má za to, že světlý oděv méně přitahuje klíšťata. Mnohem logičtější je ovšem fakt, že světlý oděv umožňuje mnohem dříve a snadněji klíště na oblečení odhalit a vyhnout se tak jeho přisátí.

Třetí možností, která je v zemích Evropy využívána až diametrálně odlišně, je samozřejmě vakcinace. A tou poslední možností je eliminace rezervoárových zvířat, což bohužel není zase úplně jednoduché k realizaci.

Vhodný výběr oblečení a obuvi je součástí takovýchto opatření. Do lesa je lépe mít delší kalhoty, a i pokrývka hlavy nebývá k zahození (klíště ve vlasech nemusí být odhaleno ihned, ale třeba až po několika dnech). Podobně, pokud máme možnost volby konkrétního času naší vycházky nebo jiné aktivity v přírodě, je lépe se vyhnout jim během večerních „komářích rojení“.

 

Vakcinace

V České republice jsou registrované dvě vakcíny jak v základní verzi, tak preparáty pro dětské pacienty (do 16 let věku). Bohužel procentuální proočkovanost v České republice je pravidelně jen něco přes 10 %. O důvodech tohoto paradoxu můžeme jen hádat. Pro někoho může být vakcína finančně nedostupná (i přes příspěvky zdravotních pojišťoven), někteří dotázaní by vám asi řekli, že to přes zimu odkládali a v létě se očkovat nesmí. Nebo se dozvíme, že děti jsou očkované, a to je důležité. To asi nepochybně ano, ale v případě, že rodič onemocní klíšťovou encefalitidou s těžkým průběhem a zůstane třeba až ochrnutý, pak jeho dítěti očkování moc neprospěje. Shrňme si tedy pár základních faktů.

Vakcíny jsou k dispozici jak pro děti, tak pro dospělé. Děti jsou více náchylné k infekci, naopak průběh je mírnější než u dospělých. V případě infikace jsou nejrizikovější skupinou pacienti nad 50 let. Základní a zrychlený model se u obou výrobců mírně liší. Tabulky 1 a 2 shrnují data aplikačních modelů základního očkování i jednotlivých přeočkování.

U Encepuru se doporučuje druhé přeočkování (booster) už po 3 letech, pokud je věk pacienta nad 49 let. A to jak u základního očkovacího modelu, tak u toho zrychleného. U FSME-IMMUN se doporučuje nepřekročit 3 roky 2. booster dávky u pacientů nad 60 let.

A jak je to s pojišťovnami? V základě všechny pojišťovny přispívají minimálně na jednu vakcínu ze tří, tedy třetinu základní očkovací dávky. A to ať na dětskou variantu tak na vakcínu pro dospělé. Některé pojišťovny pak mají speciální klientské balíčky a výše příspěvku se může lišit. Například Pojišťovna ministerstva vnitra (211-ZP MVČR) poskytuje v roce 2021 zvýšené příspěvky na očkování proti klíšťové encefalitidě. Dětem až 1500,- dospělým až 1000,-. Podmínky poskytování příspěvku je vhodné si v aktuálním roce vždy ověřit u dané pojišťovny.

Pokud bychom porovnali situaci s vakcinací u nás a například v sousedním Rakousku, pak by nás data opravdu zaskočila. Průměrná proočkovanost v této zemi se totiž pohybuje v průměru okolo 80 procent obyvatel. Studie zpracovávající vztah mezi procentem proočkované populace a míře výskytu klíšťové encefalitidy ukázala, že při průměrné proočkovanosti nad 55 % obyvatel se počet jednotlivých případů drží pod hranicí 200 pacientů ročně a při 80 % a výše je to pod 100 případů ročně. Zatímco tedy právě v Rakousku od roku 1979 počet onemocnění klesá, výskyt v ČR se drží na hodnotách, které byly v sousedním Rakousku v začátcích vakcinace.

 

Repelenty

Tato forma ochrany v letních měsících už lidem docela zevšedněla. Někteří z nás sáhnou raději po domácky vyrobeném repelentu, ostatní spoléhají na léty prověřené chemické látky. Zde je dobré upozornit, že očkování proti klíšťové encefalitidě chrání člověka výhradně a pouze proti tomuto onemocnění. A jak jsme již zmínili dříve, klíšťata přenášejí mnoho dalších onemocnění a ani souběh encefalitidy a boreliózy není nemožný. V případě, že člověk (ať už z jakéhokoliv důvodu) není očkován, pak se právě repelent stává nejúčinnější ochranou i proti encefalitidě.

Repelentů je v dnešní době na výběr. Jedná se o látky, nebo směsi látek, které jsou schopny odpuzovat klíšťata, komáry, nebo jiné zástupce členovců. Úkolem repelentu není živočicha zabít, pouze odpuzovat, a tak mu znepříjemnit pobyt v naší blízkosti. K hubení se využívají přírodní nebo chemické insekticidy. Mezi běžně užívané repelentní látky patří DEET - N,N`-diethyl-m-toluamid (podle IUPAC N,N`-diethyl-3-methylbenzamid), pikaridin, IR 3535 (ethyl butylacetylaminopropionát), nebo syntetický permethrin. Dále jsou využívány přírodní látky, jako je pyrethrum (to má i insekticidní vlastnosti), nebo některé silice. Konkrétně DEET patří mezi nejrozšířenější repelentní látku. Je to možná i proto, že WHO doporučuje dlouhá léta DEET jako jednu ze spolehlivých látek na ochranu před hmyzem při cestování do oblastí s výskytem malárie. Repelentů je na trhu mnoho, a proto by měl ideální repelent splňovat určitá kriteria kvality (Tabulka 3).

 

Při používání repelentů je vždy nejdůležitější maximální bezpečnost. Dospělý člověk se může při výběru řídit výše uvedeným desaterem. U rizikových skupin je to jiné. Těhotné, kojící, malé děti a například alergici mají výběr repelentu omezen jistými pravidly:

 

•   děti pod 12 let nesmí aplikovat repelenty na obličej a dlaně

•  děti do 6 měsíců věku by neměly vůbec přijít do styku s repelentem

•  pro děti do 12 let platí maximální koncentrace repelentních látek (např. u DEETu je to 10 %)

•  pro mladší děti platí také omezený počet aplikací na den

•  těhotné a kojící ženy by se měly řídit pravidly platnými pro děti

•  u rizikových skupin je obecně vhodnější aplikace repelentu na oděv a moskytiéry

Ustoupit od těchto omezení lze pouze v určitých konkrétních případech. Jedná se o situace, kdy případné riziko použití repelentu je mnohonásobně menší, než riziko napadení hmyzem a následné nákazy.

Aby to nevypadalo, že je příroda vůči hmyzu naprosto bezmocná, je nutné zmínit existující přírodní repelentní látky, které mají prokázaný efekt. Patří sem pyrethrum, silice blahovičníku citronového, citrónové trávy, geraniová silice, sojový olej. Jejich kvalita se ovšem liší délkou repelentní ochrany. V poměru koncentrace a délky ochrany patří k nejsilnějším přírodním repelentům silice blahovičníku citronového (Eucalyptus citriodora) a pyrethrum, jehož zajímavá historie sahá až do dob před Kristem.

Než začne léto, krátké opakování na závěr

•   vhodný výběr oděvu a obuvi, případně pokrývky hlavy

•   vyvarování se zbytečnému kontaktu s klíšťaty a hmyzem

•   vakcinace proti závažným onemocněním

•   impregnace oděvů a moskytiér repelentní látkou

•   vhodná repelentní ochrana

•  konzultace s instituty cestovní medicíny (preventivní medikace)

 

Zdroje:

Grycová L: Jak na komáry a jiný obtížný hmyz, Pharmanews, 2010, 5-6, 16.

www.klíště.cz.

 

 

ZjU2OTg2