PHARMA NEWS - odborný časopis

Lymská borelióza

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

V jednom z předešlých ročníků jsme se věnovali klíšťové encefalitidě, kterou stejně jako Lymskou boreliózu přenáší klíště. Tato dvě onemocnění přenášená klíšťaty jsou diskutována se stejnou četností, vždy když začne „sezóna“ výskytu klíšťat v přírodě a zvedne se riziko kontaktu s člověkem.

Přestože je Lymská borelióza považována za nemoc s největší četností ze všech nemocí přenášených klíšťaty, její následky jsou velmi často zlehčovány. Nejčastěji jsem se setkala s tvrzením, že borelióza na rozdíl od encefalitidy nekončí smrtí a její stadia jsou velmi dobře léčena antibiotiky.

Ale toto není závod, nehledáme ani vítěze ani poraženého mezi nemocemi. Vítězem by měl totiž být za každých okolností člověk a cenou jeho dobré zdraví. Pojďme tedy prověřit naše znalosti Lymské boreliózy, abychom mohli vyhrát. A nejen my odborníci, ale i naši pacienti. Protože čím více znalostí, tím větší šance pro laickou veřejnost.

Kde se vzala, tu se vzala

Lymská borelióza je spjata s osmdesátými roky minulého století a americkým městečkem Old Lyme a v literatuře se můžete setkat s tímto datováním právě ve spojení s popisem onemocnění. Ale historie onemocnění sahá ještě mnohem dál.

První zmínky o onemocnění, které byly následně spojeny právě s boreliózou, sahají až do předminulého století a možná ještě dál do minulosti. Například v  roce 1883 se objevily zmínky, když německý lékař Alfred Buchwald popsal v tehdy německém Breslau (dnešní Wroclaw, Polsko) kožní příznaky známé jako Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Další poznatky v tomto směru prezentovali v roce 1902 Herxheimer a Hartmann, proto se také můžeme setkat u ACA s označením Herxheimerova nemoc.

V roce 1909 popsal švédský dermatolog Arvid Afzelius (1857–1923) spojitost mezí klíštětem a typickým kožním projevem, který pojmenoval erythrema migrans. O dva roky později v roce 1911 byl popsán boreliový lymfocytom.

Od dvacátých let se začaly objevovat výzkumy spojující kousnutí klíštětem a neurologické problémy pacientů. Ve Francii to byli v roce 1920 lékaři Garin a Bujadoux, kteří se věnovali této problematice, následně v roce 1930 švédský dermatolog Sven Hellerström prezentoval výsledky svých zkušeností. V roce 1940 německý neurolog Alfred Bannwarth několik případů chronické lymfocytární meningitidy a polyradikuloneuritidy (v literatuře označováno jako Bannwarthův syndrom, případně Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův syndrom).

V roce 1949 byl poprvé použit penicilin v léčbě ACA Nilsem Thyressonem ze švédského Karolinského institutu. Následně bylo evropskými lékaři uznáno spojení mezi kousnutím klíštěte a příznaky erythrema migrans, acrodermatitis chronica atrophicans, lymfocytomem a Bannwarthovým syndromem. To vedlo k plošnému využití penicilinu při léčbě těchto příznaků.

První diagnostikovaný případ v USA se objevil až po dvaceti letech, kdy lékař Rudolph Scrimenti na základě otištění původního článku Svena Hellerströma rozpoznal příznaky erythrema migrans a na základě zkušeností evropských lékařů léčil pacienta penicilinem. To bylo v roce 1970.

O pět let později byla v několika městech jihozápadního Con-
necticutu včetně Lyme a Old Lyme diagnostikována skupina pacientů, u kterých se předpokládalo na juvenilní revmatoidní artritidu. Další diagnostika vedla k popisu onemocnění známého dnes jako Lymská borelióza a k potvrzení, že „Lymská artritida“ je pouze jedním z příznaků kousnutí klíštětem stejně jako již publikované příznaky v Evropě. Došlo ke sjednocení poznatků a ustálení označení Lymská borelióza nebo zjednodušeně borelióza.

Původce a přenašeči

Zdrojem nákazy Lymské boreliózy jsou gramnegativní bakterie z čeledi spirochét souhrnně označované jako Borrelia burgdorferii sensu lato. Toto označení zahrnuje ne jednu bakterii ale hned několik genotypů (Tabulka 1). Tento fakt je také komplikací při vývoji vakcíny proti tomuto onemocnění (k tomuto bodu se ještě vrátíme).

Jednotlivé druhy borelií mají různou afinitu k lidským tkáním, některé se na člověka nepřenáší a lze je detekovat pouze v klíštěti, jako jsou Borrelia japonica, Borrelia sinica, Borrelia tanuki, Borrelia bavariensis nebo Borrelia bissettii.

Lymská borelióza patří mezi zoonózy s přirozenou ohniskovostí. Rezervoárem bakterií je široké spektrum živočichů – plazů, ptáků i savců – přes 200 živočišných druhů. V tomto bodě je člověk pouze minoritním zástupcem. Typickými zástupci jsou hlodavci, veverky, kočky, psi, ovce, kozy a skot, ale i srnci a divoká prasata.

Vektorem (přenašečem) jsou klíšťata rodu Ixodes ve všech svých vývojových stádiích. Procentuální zastoupení výskytu borelií stoupá od larvy, přes nymfu až k dospělému klíštěti, kde se výskyt pohybuje až přes 40 %. V Evropě je vektorem borelie Ixodes ricinus (klíště obecné), stejně tak v Africe. V dalších světadílech se objevují další druhy, v Asii je to Ixodes persulcatus a Ixodes dammini, v Severní Americe kromě Ixodes ricinus také Ixodes scapularis a Ixodes pacificus, v Austrálii je diskutován Ixodes holocyclus.

Literatura popisuje i výskyt borelií v jiných hmyzích druzích, ale přenos na člověka nebyl zaznamenán. Na druhou stranu byly diagnostikovány případy přenosu borelií bez zakousnutí klíštěte pouhým potřísněním tělním obsahem klíštěte po jeho rozmáčknutí mezi prsty – k přenosu může dojít nejen v místě kožních mikrotraumat, ale dokonce i přes neporaněnou kůži. Dokonce byl popsán i transplacentární přenos.

Výskyt klíšťat a Lymské boreliózy v ČR

Ročně je v České republice diagnostikováno v průměru kolem 4000 případů boreliózy. To je přibližně 6x více než případů klíšťové encefalitidy (Graf 1).

Počet případů v průběhu roku kolísá. Největší míra rizikovosti nákazy klíštětem je v období červen-srpen. Částečně je riziko způsobeno teplými měsíci, kdy dochází k množení klíšťat (reprodukční cyklus vrcholí), částečně tím, že se překrývají dvě generace klíšťat, jak dospělí jedinci z předchozího roku, tak noví jedinci.

V období od dubna do října poskytuje český hydrometeorologický ústav ve spolupráci se SZÚ a za podpory ministerstva zdravotnictví týdenní předpověď aktivity klíšťat a tedy míru rizika. Desetistupňová škála poskytuje lidem informaci, jak moc být obezřetní při pohybu v přírodě.

Příznaky

Tak, jak jsme nastínili výše, příznaků vyvolaných po kousnutí klíštětem je celá škála. Riziko nákazy je tím větší, čím delší je doba do odstranění přisátého klíštěte. Proto také jsou vývojová stadia klíštěte rizikovější, protože jsou díky své velikosti více přehlédnutelná. Cílovými orgány, kde borelia škodí, jsou centrální a periferní nervový systém, klouby, kosterní svaly, srdeční sval, některé struktury oka a velmi častým orgánem je kůže. Příznaky boreliózy lze rozdělit do tří klinických stádií (Tabulka 2).

Erythrema migrans je nejtypičtějším projevem Lymské boreliózy. Více jak 70 % nemocných vykazuje tento příznak. Jedná se o zarudnutí pokožky bez známek otoku a bolestivosti. Název je poměrně zvláštní a symptom jej získal díky schopnosti erytému zmizet a objevit se na zcela jiném místě, než kde bylo klíště přisáté. U časné lokalizované fáze rozlišujeme tři typy Erythrema migrans. Jedná se o EM maculare – výrazné zarudnutí bez dalších barevných změn, skvrna na pokožce je homogenní. EM annulare – po prvotním homogenním zarudnutí dochází k vyblednutí vnitřní části skvrny s přítomností středového terče. A posledním typem je EM concentricum – na kůži se tvoří koncentrické kružnice.

Časná diseminovaná forma vykazuje ještě jeden typ Erythrema migrans a tím je EM multiple – po vzniku primární Erythrema migrans se objeví ještě další, většinou s menší intenzitou zarud-
nutí. Nástup projevu erythrema migrans je velmi různorodý.
Od 3 dnů až do 180 dnů. Vzhledem k takovémuto rozsahu časové škály je dobré být velmi obezřetný, protože v případě přisátí klíštěte se může EM objevit až po půl roce. EM multiple pak nastupuje řádově ve dnech po primárním erytému.

Dalším typicky kožním příznakem je boreliový lymfocytom. Jedná se o kožní „uzlík“ vznikající až do 70 dnů po napadení klíštětem. Literatura uvádí v této spojitosti pojem lividní – což znamená promodralý – obecně se jedná o místo na kůži, které je o něco tmavší než okolní tkáň. Tento projev boreliózy je taktéž nebolestivý a nezpůsobuje pacientovi subjektivní potíže. (Snad jen psychické, pokud se takovýto projev boreliózy objeví na obličeji).

U pacientů s neléčenými prvotními příznaky EM, se mohou až ve 40 % případů objevit časné neurologické potíže. Patří sem například Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův syndrom – zánětlivé postižení nervového systému. Objevují se meningeální projevy, obrna, noční bolesti, poruchy citlivosti. U dětí je možné setkat se s obrnou lícního nervu.

Postižení pohybového aparátu se objevuje přibližně do půl roku od propuknutí boreliózy. Postiženy bývají velké klouby, nejčastěji kolenní. Také postižení pohybového aparátu není symetrické. Objevují se bolesti jak bez zjevných příčin, tak stavy artritidy se zjevnou přítomností zánětu (zánětlivé změny, výpotek).

Pro pozdní (chronickou) formu Lymské boreliózy je typický kožní projev Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Prvotní akutní zánětlivá fáze se projeví do 2 let od kontaktu s klíštětem. Kůže je promodralá a viditelně oteklá. Tato zánětlivá fáze přechází v chronickou atrofickou formu – kůže je přirovnávána k cigaretovému papíru – kůží výrazně prosvítá žilní systém. U chronické formy se mimo ACA objevují další příznaky, jako jsou artropatie a periferní neuropatie. Dále pak chronická encefalitida, encefalomyelitida, kardiomyopatie, postižení očí.

Kromě tohoto dělení boreliózy na klinická stádia, rozlišujeme také příznaky dle druhu borelie, která je způsobuje (Tabulka 2).

Léčba akutní diagnózy a komplikace

Akutní léčba zahrnuje aplikaci antibiotik. Kromě již zmíněného penicilinu se k léčbě Lymské boreliózy využívají další antibiotika, jako jsou doxycyklin, amoxycilin. Délka léčby se pohybuje v průměru okolo tří týdnů. Preventivní podávání antibiotik se nedoporučuje, literatura ale uvádí některé konkrétní případy, kdy je chemoprofylaxe vhodná, a to například při extrémně dlouhém intervalu přisátí klíštěte (více jak 36 hodin) a při promořenosti oblasti větší než 20 %.

Lymská borelióza je ve své podstatě dobře léčitelné onemocnění. Mnoho komplikací vzniká pozdní diagnózou, to je vidět i na klinickém rozdělení. Obecně pokud dojde k projevu Erythrema migrans, případně se objeví souběh symptomů a faktu, že pacient měl ataku klíštětem a dojde k přeléčení antibiotiky, k dalšímu rozvoji onemocnění nedojde. To by byl ideální stav.

Většina výše uvedených symptomů vzniká buď absencí EM a následným rozvojem symptomů, nebo nedostatečným přeléčením první fáze. Existují případy, kdy k diagnóze došlo s odstupem více jak 10-15 let a u pacienta mezitím došlo k rozvinutí artritických potíží a postižení očí v nevratné formě. To jsou sice vzácnější případy, ale i tak rizika, proti kterým se nelze tak úplně účinně bránit. Z celkového počtu diagnostikovaných případů Lymské boreliózy zaujímají kožní projevy (EM a lymfocytom) až 75 % všech symptomů. Postižení nervové soustavy maximálně 20 % a zbývající procenta zahrnují postižení kloubů, srdce a chronické projevy včetně kožního projevu ACA.

Prevence

Prevence Lymské boreliózy lze rozdělit do několika základních okruhů. Tím prvním by mohl být fakt, že se člověk doslova vyhne rizikové oblasti. To ovšem právě u klíšťat není úplně jednoduché. Rozšíření klíšťat v Evropě je poměrně hojné a najít „bílé místo na mapě“ by mohl být problém. Borelióza se pohybuje s výskytem mezi jedním až dvaceti procenty v závislosti na lokalitě. Na některých webových stránkách zabývajících se touto problematikou, lze najít mapu výskytu klíšťat, stejně jako jejich promořenost. Data ale vychází často z testovaných vzorků což je závislé na lidech, které je posílají. Průměrná promořenost v ČR je max. do 20 %.

Další možností jsou mechanická a chemická ochrana. Do této kategorie výběr vhodného oděvu při pohybu v přírodě a použití repelentní ochrany. Ráda bych zde zmínila jedno z opatření ohledně výběru oděvu, a to je jeho barva. Obecně se doporučuje světlejší oblečení. Zde se ukazuje, jak nedostatečně předaná informace může vézt k dezinformaci obyvatel. Toto opatření se sice vžilo, ale lidé vlastně ani neví proč. Mnoho lidí má za to, že světlý oděv méně přitahuje klíšťata. Mnohem logičtější je ovšem fakt, že světlý oděv umožňuje mnohem dříve a snadněji klíště na oblečení odhalit a vyhnout se tak jeho přisátí. A tou poslední možností je eliminace rezervoárových zvířat, což bohužel není zase úplně jednoduché k realizaci.

Repelenty

Tato forma ochrany v letních měsících už lidem docela zevšedněla. Někteří z nás sáhnou raději po domácky vyrobeném repelentu, ostatní spoléhají na léty prověřené chemické látky. Lymská borelióza je druhým nejvážnějším onemocněním přenášeným klíšťaty, a co je podstatné, také s největším zastoupením. Graf 1 znázorňuje výskyt případů Lymské boreliózy v ČR za posledních deset let. Platí zde, že to nejsou definitivní čísla, určité procento pacientů zůstává nediagnostikováno, což může, jak jsme již zmínili, vést s odstupem let ke spoustě nevratných zdravotních potíží.

Využití repelentní ochrany proti borelióze je jedním z hlavních kroků ochrany proti tomuto onemocnění a v případě, že člověk (ať už z jakéhokoliv důvodu) není očkován, pak se právě repelent stává nejúčinnější ochranou také proti klíšťové encefalitidě.

Repelentů je v dnešní době na výběr. Jedná se o látky, nebo směsi látek, které jsou schopny odpuzovat klíšťata, komáry, nebo jiné zástupce členovců. Úkolem repelentu není živočicha zabít, pouze odpuzovat, a tak mu znepříjemnit pobyt v naší blízkosti. K hubení se využívají přírodní nebo chemické insekticidy. Mezi běžně užívané repelentní látky patří DEET - N,N`-diethyl-m-toluamid (podle IUPAC N,N`-diethyl-3-methylbenzamid), pikaridin, IR 3535 (ethyl butylacetylaminopropionát), nebo syntetický permethrin. Dále jsou využívány přírodní látky, jako je pyrethrum (to má i insekticidní vlastnosti), nebo některé silice. Konkrétně DEET patří mezi nejrozšířenější repelentní látku. Je to možná i proto, že WHO doporučuje dlouhá léta DEET jako jednu ze spolehlivých látek na ochranu před hmyzem při cestování do oblastí s výskytem malárie. Repelentů je na trhu mnoho, a proto by měl ideální repelent splňovat určitá kriteria kvality (Tabulka 3).

Při používání repelentů je vždy nejdůležitější maximální bezpečnost. Dospělý člověk se může při výběru řídit výše uvedeným desaterem. U rizikových skupin je to jiné. Těhotné, a kojící ženy, malé děti a například alergici mají výběr repelentu omezen jistými pravidly:

 

• děti pod 12 let nesmí aplikovat repelenty na obličej a dlaně

• děti do 6 měsíců věku by neměly vůbec přijít do styku s repelentem

• pro děti do 12 let platí maximální koncentrace repelentních látek (u DEETu je to 10 %)

• pro mladší děti platí také omezený počet aplikací na den

• těhotné a kojící ženy by se měly řídit pravidly platnými pro děti

• u rizikových skupin je obecně vhodnější aplikace repelentu na oděv a moskytiéry

Ustoupit od těchto omezení lze pouze v určitých konkrétních případech. Jedná se o situace, kdy případné riziko použití repelentu je mnohonásobně menší, než riziko napadení hmyzem a následné nákazy.

Můj pes je naočkován a já mám smůlu

Obecně je vakcinace nejúčinnější zbraní proti infekčním chorobám vůbec. Klíšťová encefalitida má mnohonásobně nižší výskyt než borelióza a očkuje se proti ní. Je samozřejmě mnohem zákeřnější, na druhou stranu statisticky méně významná. Tak proč nelze chránit člověka stejným způsobem před boreliózou? A zvířata to mají přesně naopak. Psí vakcína proti encefalitidě není, naopak proti borelióze ano.

A odpověď je jednoduchá: „Není to jednoduché“. Toto není vtip. Je to realita. Ačkoliv je medicína, farmacie i chemie na vysoké úrovni, stále ještě nemáme funkční a účinnou humánní vakcínu proti LM. To ovšem neznamená, že se tomuto výzkumu nikdo nevěnuje. Naopak. Jen ty výsledky, kdyby už byly. V roce 1998 uvedla americká společnost Smith Kline Beecham (dnes Glaxo Smith Kline) na trh vakcínu proti borelióze nazvanou Lymerix. Tato vakcína se podávala ve třech dávkách a měla přibližně 78% účinnost. Bohužel během roku 2002 byla stažena z důvodu sporů o nežádoucí účinky. Tato vakcína jako jediná licencovaná byla k dispozici pro humánní využití.

Od té doby nepřišla na trh žádná jiná látka. V roce 2014 se v médiích objevily informace z olomoucké univerzity o dokončení základního výzkumu a možnosti přivedení na trh nové vakcíny jak pro zvířata, tak pro lidi. Součástí tohoto projektu byla také firma Bioveta, která vyrábí vakcínu Biocan B, tedy vakcínu proti Lymské borelióze u psů. Odhad vědců z olomoucké univerzity byl přibližně 6 let do komerční vakcíny, tedy do roku 2020. Tak budeme doufat, že to tak opravdu bude.

Zajímavost nakonec

Na závěr se chceme podělit o zajímavost. Portál Klíště.cz uvedl informaci o zcela novém onemocnění přenášeném klíštětem. Jedná se o onemocnění poprvé popsané v roce 2010 a původcem je Candidatus Neoehrlichia mikurensis (CNM). Tato bakterie napadá cévní výstelku a může způsobit komplikace ve formě trombembolicích potíží. Největším rizikem je v tomto případě problém diagnózy a neadekvátní léčba.

Zdroje:

Krbková L.: Lymeská borrelióza, Medicína pro praxi, 2007, 5, 200.

Ehler E. et al Akutní polyradikuloneuritida – diferenciální diagnostika, Neurologie pro praxi, 2011, 12, 181.

Prokeš Z.: Lymeská borrelióza, Dermatologie pro praxi, 2015, 9, 36.

http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-2008-2017-absolutne

www.kliste.cz