PHARMA NEWS - odborný časopis
Nemoc motýlích křídel
Epidermolysis bullosa
Geneticky podmíněné onemocnění kůže epidermolysis bullosa (srov. epidermolysis bullosa congenita), označované také jako „nemoc motýlích křídel“ můžeme ve skutečnosti definovat jako heterogenní skupinu onemocnění podobného klinického obrazu s poměrně vzácným výskytem. Nízká četnost výskytu je však bohužel pravděpodobně jediný kladný fakt, který tuto chorobu provází.
Vznik tohoto dědičného onemocnění, postihujícího i pacienty nejútlejšího věku, je podmíněn mutací některých z genů kódujících keratin, plektin, laminin, kolagen či integrin. Neboli těch genů, které se podílejí na vazbě epitelálních buněk a na stavbě kůže. Tyto mutace vedou k narušení soudržnosti zmíněných buněk, včetně jejich ukotvení na bazální laminu.
Výsledkem jsou pak projevy pro tuto nemoc typické, spočívající v odlučování různých částí pokožky za vzniku četných bolestivých puchýřů, často značného rozměru, otevřených ran a jiných kožních defektů. Obdobně bývají postiženy i sliznice pacienta. Rozvoj těchto příznaků může být samovolný, nejčastěji však bývá vyvolán působením tlaku či otěru (apod.) na pokožku a to mnohdy i zcela nepatrného. Zcela patrně tak, samozřejmě závisle na míře postižení a formě onemocnění (viz. níže), vyvstává extrémně silné omezení běžných úkonů, až prakticky totální vyřazení pacienta z běžného života.
Četnost výskytu
V České republice trpí nemocí motýlích křídel přibližně tři sta pacientů, v rámci Evropy jde asi o třicet tisíc případů onemocnění a celosvětový výskyt se pohybuje okolo šesti set tisíc nemocných.
Formy onemocnění a jeho projevy
Epidermolysis bullosa (EB), jak jsme již zmínili, můžeme považovat za heterogenní skupinu onemocnění. V současnosti se rozlišují zejména tři formy vycházející z rozlišnosti genetických mutací, kožních projevů i rozsahu a typu dalších obtíží. Jde o tzv. EB simplexní (49 %), EB dystrofickou (44 %) a EB junkční (9 %).
Velmi zjednodušeně lze říci, že posloupný výčet těchto forem odpovídá „výchozí hloubce“ narušení buněčných spojení. Zatímco u simplexní formy je tedy narušováno buněčné spojení v epidermis, u formy junkční jsou zasažena spojení ve spodních vrstvách epitelu a vzniku hlubokých kožních defektů.
Pozn. - Někdy se výše zmíněné tři formy ještě rozšiřují o formu čtvrtou – tzv. syndrom Kindlerové, jejíž výskyt je však velmi vzácný.
Dále je však u těchto forem možné rozlišit ještě okolo tří desítek podtypů. Tato rozmanitost tak ještě prohlubuje komplikace přesné diagnostiky a léčby.
Při mírném postižení je pacient schopen se relativně dobře zapojovat do běžného života, vážné formy onemocnění jsou bohužel smrtelně nebezpečné a téměř absolutně pacientovi zabraňuji v běžných činnostech.
Dědičnost
EB je dědičné onemocnění, přičemž některé z jeho forem vykazují dědičnost autozomálně recesivní a jiné autozomálně dominantní. V případě autozomálně recesivní dědičnosti to naneštěstí znamená, že i zdravým rodičům, z nichž každý nese jednu genetickou změnu, hrozí 25% riziko narození potomka, u něhož se onemocnění rozvine. Ani jeden z rodičů přitom netuší, že danou změnu nese, neboť v jejich rodinách se nikdy dané onemocnění nemuselo vyskytnout.
Projevy
Onemocnění se často vyskytuje již v nejranějším věku, projevit se však může kdykoliv v průběhu života. Bohužel právě u nejmenších pacientů hrozí nejvážnější komplikace, které vážně ohrožují život malého pacienta.
Projevy nemoci motýlích křídel jsou značně rozmanité a mají individuální charakter. Obecně, jak již bylo zmíněno, jde o kožní deformity, k jejichž vzniku vinou extrémní „křehkosti“ kůže dochází i při působení nepříliš silného tlaku či tření. Můžeme tak pozorovat vznik četných bolestivých puchýřů a otevřených ran, zpravidla se špatnou hojivostí. Postižení se bohužel nevyhýbá ani sliznicím, čímž je komplikován i příjem potravy. Řada pacientů je tak odkázána na kašovitou stravu - polknutí jakéhokoliv tvrdšího sousta může vyvolat postižení jícnu.
Kožní postižení prstové části rukou i nohou vede v některých případech k tvorbě srůstů až do podoby pahýlu, což pacientovi znemožňuje drtivou většinu běžných úkonů a je tak odkázán na pomoc nejbližších.
Kromě kožních deformit nacházíme často i klinické projevy například ve vlasaté části hlavy, deformity zubů a v některých případech i postižení vnitřních orgánů, například ledvin.
Komplikace s příjmem potravy mohou vést k malnutrici, v řadě případů pozorujeme celkové neprospívání, poruchy růstu (zejm. malý vzrůst).
Chronické dráždění pokožky způsobené tímto onemocněním navíc přibližně sedmdesátinásobně zvyšuje riziko rozvoje spinocelulárního karcinomu (zhoubný nádor vycházející z epitelové tkáně).
Epidermolysis bullosa simplexní
Simplexní forma je nejčastěji se vyskytující formou EB, u které je popsáno dalších jedenáct podtypů. Oproti dalším dvěma zmíněným formám má simplexní EB mírnější průběh.
Defekt buněčných spojení vychází u této formy z epidermis a v zásadě se projevuje ve dvou hlavních variantách a to lokalizované a generalizované.
Lokalizovaná forma má četnější výskyt. Tvorba puchýřů může sice nastat kdekoliv na těle, nejčastější je ovšem jejich lokalizace na dlaních a ploskách nohou. Přítomné však bývá i postižení sliznic, vlasaté části hlavy, nehtů a polykací potíže způsobené poraněním jícnu.
Při generalizované formě dochází k postižení celého těla.
Epidermolysis bullosa junkční
Junkční forma má mezi ostatními formami onemocnění v ČR přibližně 9% zastoupení. Defekt mezibuněčných spojení nalézáme na úrovni přechodu bazální membrány kožního epitelu a jeho spodních vrstev. Puchýře a rány vznikají po celém těle a jejich vznik může často vyvolat i velmi jemný tlak nebo neopatrný dotyk. Kůže je v tomto případě tak citlivá, že stačí např. otěr těsného švu na oblečení nebo opření ruky o desku stolu.
Obdobnou citlivost vykazují i sliznice a jícen, dochází k postižení a vypadávání vlasů i zubů (přítomna zvýšená kazivost), rovněž je snížena kvalita nehtů a může dojít k jejich odloučení. Zasaženy bývají i hlasivky což vyvolává obtíže při mluvení a zastřený hlas pacienta.
Epidermolysis bullosa dystrofická
Tuto formu můžeme označit za nejzávažnější. Objevuje se ihned po narození, puchýře a rány mohou vznikat při silnějším dotyku nebo i samovolně. Vzniklé rány jsou přitom často velmi rozsáhlé a riziko infekce velmi vysoké. Postižení jícnu může extrémně omezovat polykání, ani příjem mixované potravy nebývá bezproblémový. Dochází k malnutrici a opoždění hormonálního vývoje. Pacienti mají potíže s vylučováním, objevují se poruchy krvetvorby, vypadávání vlasů, zubů a nehtů. Stoupá riziko osteoporózy a enormně se zvyšuje pravděpodobnost výskytu spinocelulárního karcinomu. U této formy rovněž může docházet ke srůstu prstů a tím ke ztrátě funkce ruky.
Léčba
Ačkoliv výzkum v oblasti genové terapie jde stále kupředu, je i v současnosti nemoc motýlích křídel klasifikována jako nemoc nevyléčitelná, která může vést k úmrtí pacienta. Ačkoliv některé metody spočívající v možnosti opravy postiženého genu(ů) poukazují na možnost léčby, jejich klinické využití má před sebou bohužel zatím stále dlouhou cestu.
Současná medicína se tedy může zaměřovat pouze na léčbu symptomatickou (viz. níže).
Život pacienta s EB
Míra omezení, kterou s sebou toto onemocnění přináší, zejména jeho vážnější formy, je pro zdravého člověka jen těžko představitelná.
Břímě tohoto onemocnění je velmi těžké nejen pro samotného pacienta, ale také pro jeho nejbližší, na kterých spočívá v převážné většině případů péče o něj.
Samotná péče o pokožku pacienta zabírá denně v průměru až tři hodiny času. Kůži je třeba pravidelně promašťovat, provádí se sterilní krytí lézí, ochrana kolen a loktů, preventivní vyvazování prstů a ovazování celého těla.
To vše, včetně běžných činností, jakými je například oblékání, přijímání potravy, chůze a řady dalších, je provázeno bolestí.
Zdravotní pojišťovny navíc nekryjí náklady na všechen potřebný materiál, a tak se připojuje i zátěž finanční, která, jakkoliv se oproti ostatní problematice EB může zdát nevýznamná, představuje samozřejmě další komplikaci již tak náročného poslání.
Naneštěstí, což je velmi smutné, se připojuje i sociální izolace a nepochopení ze strany veřejnosti, což mívá za následek zhoršení psychického stavu pacienta, který již tak trpí. Ani ti pacienti, kteří by se při zachování některých opatření mohli zapojit do běžného kolektivu k tomu často nedostávají příležitost a zůstávají nezaslouženě odříznuti od běžného života.
Ti, kteří pomáhají
V pojednání o nemoci motýlích křídel rozhodně nelze opomenout ty, kteří se bez vidiny zisku snaží ze všech sil pomoci pacientům trpících touto chorobou i jejich nejbližšímu okolí. Nejen v České republice je to zejména charitativní organizace DEBRA ČR, z.ú, která se zasazuje o zvyšování kvality života pacientů s EB, jejich zapojení do běžného života, zvyšuje informovanost o tomto onemocnění a pomáhá pacientům a jejich rodinám se všemi jeho úskalími. Zejména, avšak nejen této organizaci, ale i všem, kteří se rozhodli s tímto onemocněním bojovat a pomáhat těm, kteří jim byli postiženi, proto patří obrovský dík.
Filip Rosenbaum
Zdroje:
Bučková, H., Buček, J. (2004) Epidermolysis bullosa congenita – co nového. Postgraduální medicína. 3:294
Chovancová, D. Kaiserová, L. (2007) Epidermolysis bullosa (choroba motýlích křídel). Pediatr. prax, 2:102–104.
http://www.ebcentrum.cz/onemocneni-eb/
http://www.gate2biotech.cz/nove-moznosti-lecby-nemoci-motylich-kridel/
http://www.debra-cz.org/
http://www.spektrumzdravi.cz/academy/nemoc-motylich-kridel