PHARMA NEWS - odborný časopis

Obezita je velice citlivé téma mezi dospělými. Lidé s těmito problémy se cítí být izolováni ze společnosti, mají zdravotní problémy a to nejen fyzické, ale i psychické. Spousta z nich tyto problémy řeší až v dospělosti, bohužel mnoho z nich si tento „úděl“ přináší z dětství.

ZRCADLO RODIČŮ

Kde začít? Nejlépe u rodičů. To je ovšem další citlivé téma. Pokud potkáte na ulici tlusté dítko, je více jak 50 % pravděpodobnost, že někde se pohybuje jeho obézní rodič. Tento stav není k smíchu, není k zavržení, nejvíce ze všeho je asi k lítosti. Pokud je totiž jeden z rodičů obézní, je 50 % pravděpodobnost, že dítě bude také. Pokud jsou obézní oba rodiče, pak je to více jak 80 %. A to už je opravdu na pováženou.

VÍCE DĚTSKÝCH PACIENTŮ NEŽ DOSPĚLÝCH

Pokud bychom se podívali na statistiky, zjistili bychom, že dětí léčících se s obezitou je více než dospělých pacientů. Je to dáno systémem. Na děti dohlíží dětský lékař, a pokud usoudí, že dítě je na svůj věk nadměrně vážící, je velká šance, že přesvědčí rodiče, aby poslali svého potomka na ozdravný pobyt. U dospělých to tak už bohužel nefunguje. Asi proto, že většina praktických lékařů to považuje za takový problém, že se konfrontaci s pacientem na toto téma raději vyhýbá, možná proto, aby se v některých případech vyhnuli slovnímu útoku ze strany pacienta. 

VŠAK ONO SE DÍTĚ VYTÁHNE…

…nebo taky ne. Toto je asi častá reakce rodičů. Všichni berou dětskou nadváhu jako stav dočasný. Tento přístup ovšem může být velice nebezpečný. Důvodů, proč dítě přibírá, může být hned několik: 
• rodiče mají nadváhu, je to dáno geneticky 
• dítě má nějaký zdravotní problém nezávisle na rodinné anamnéze 
• dítě je jedináček a rodiče mu nic „dobrého“ neodepřou 
• dítě rodiče „obtěžuje“, a tak ho cpou, aby ho umlčeli Tématu obezity jsme se věnovali u dospělých pacientů a škála zdravotních potíží, které tento problém přináší, je neuvěřitelně široká. Dětem se zdravotní komplikace také nevyhýbají. Ale problém je ještě mnohem složitější. Deformace dětské osobnosti, vyloučení z kolektivu, šikana, pokus o sebevraždu. Přeháním? Myslím, že jsem ještě velice mírná. 

MUSÍME TO DOHNAT

Dalším z problémů, které se netýkají genetiky, je nízká porodní váha miminka. Často se setkávám s lidmi, lépe řečeno s fotografiemi lidí, kteří jako úplně malí (dejme tomu 2 – 3 roky) vypadají velmi hubeně. A o tři roky později se už díváte na fotku obtloustlého dítěte. Je to dáno často přehnaným vnitřním strachem rodičů ze ztráty dítěte. „On byl takový hubeňoučký, měli jsme strach, že nám umře.“ To je častá reakce. A když pak dítě dospěje… … umře v 45 letech na infarkt…

DISCIPLÍNA PŘEDEVŠÍM

Řešení dětské obezity není úkol jen pro to malé dítě, diagnózu, ale i opatření musí přijmout i rodina. A to nejen rodiče, ale také sourozenci, prarodiče, strýcové a tety. Pokud chci po dítěti, aby nemlsalo, neměla bych před ním chroupat tabulky čokolády jednu za druhou. Stejně tak babičky a dědečci by neměli na své rodinné návštěvy nosit dítěti sladkosti. Nakonec takováto disciplína, dodržování správného režimu, stravovacího, pitného i pohybového, prospěje všem. Jak jsem na začátku řekla, ve většině případů mají nadváhu i rodiče. Někdy jeden někdy oba dva. 

PŘEKONEJME VLASTNÍ LENOST

Ta rodinná disciplína má jeden velikánský háček. Představme si rodinu, kde oba rodiče trpí nadváhou a dítě je ve věku 6-8 let. Už se u něj diagnostikovala nadváha. A teď, jak na to zareagují rodiče? 
• dítě roste k jejich obrazu, není potřeba nic měnit 
• my máme nadváhu, ale nechtěli bychom, aby dítě šlo v našich stopách Pokud už rodiče zvolí druhou variantu, ještě to neznamená vítězství pro dítě. Spousta rodičů nakonec sklouzne zpět k první variantě, a ne proto, že by chtěli, aby jejich dítě bylo obézní, ale prostě pro své vlastní pohodlí. Pokud totiž chci po dítěti, aby mělo určité stravovací návyky, dostatek pohybu na čerstvém vzduchu a dostatek spánku, musím jít jako rodič příkladem. Je těžké přesvědčit dítě o tom, aby něco dělalo, když rodiče to tak nedělají. Rozhovor na to téma by pak mohl skončit třeba takto: Rodiče mají oba nadváhu. Maminka nachystá dítěti večeři, dejme tomu tmavý chléb se sýrem, dvě rajčata a neslazený ovocný džus s vodou. Sobě a manželovi připraví párek s hořčicí a rohlíkem. „Pepíčku, tady máš večeři, pojď se najíst.“ Pepíček přijde do kuchyně a začne nad svou večeří ohrnovat nos. „Mami já to nechci ...“ A rozvine se konverzace na téma co je zdravé, a co nezdravé. Dítě se rozhodne, že chce také párek. Maminka statečně argumentuje tím, že párek na večeři pro něj není zdravý, že by byl tlustý. Načež dítě mamince rezolutně oznámí, že ona s tatínkem jsou také tlustí a nejí takové nedobré věci, jako je jeho dnešní večeře. Najít v tomto okamžiku správnou odpověď je těžké, protože rodič má jen jednu možnost, přiznat, že „plácá nesmysly“. Děti v tomto věku jsou velice inteligentní a mají smysl pro logiku. Najít odpověď, která by rodiče „ušetřila“ zdravého jídla a pohybu, prostě neexistuje. Jedna věc je jistá, pokud máme nadváhu a záleží nám na našich dětech, musíme začít v první řadě u sebe. Protože dovolit dítěti cokoliv, nechat ho jíst sladkosti, sice možná krátkodobě, uvede rodiče u dětí „v milost“, ale podporuje ne zrovna vhodné podnikání, a to výrobu bílých dětských rakví.

KDY UŽ MÁ DÍTĚ PROBLÉM?

Když jsme se naposledy zabývali obezitou člověka, charakterizovali jsme proporce podle zavedeného BMI indexu (Tabulka 1). U dětí je BMI index (kg/m2) také vodítkem, jen se jeho použití kombinuje s takzvaným růstovým, neboli percentilovým grafem. Je potřeba brát v úvahu věk dítěte, že se dítě vyvíjí, roste a jeho tělesná konstituce se neustále mění. Stejně jako u dospělých se rozlišuje, zda se jedná o chlapce nebo o děvčátko. Tyto grafy jsou k dispozici jak lékařům, tak rodičům. Percentilové grafy se pro hodnocení dětí používají už od roku 1977, kdy tento typ hodnocení doporučila Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation – WHO, Ženeva) spolu s Národním centrem pro zdravotní statistiky (National Center for Health Statistics – NCHS, USA). Česká republika patří k dalším 25 zemím, které pro hodnocení růstu a vývoje dětí používají statistické výsledky antropometrických hodnocení vlastní populace. 

OBEZITA NENÍ JEN OBEZITA…

Jak už jsem řekla, nadváha malé děti netrápí jen jako faktor samotný. Komplikací, které se na tuto problematiku nabalují, je mnoho (Tabulka 2). Počínaje závažnými fyzickými zdravotními komplikacemi, přes psychické až k sociálním problémům.

POHYBOVÉ POTÍŽE

Kosterní systém dítěte je po dobu jeho dospívání stále ve vývinu. Dítě roste do 15- 18 let. Nadváha způsobuje nadměrné zatížení ještě se vyvíjejících kostí, což může vést k jejich deformacím. Projevy nadměrného zatížení se objevují zejména na páteři – skolióza (vybočení páteře), kyfóza (tzv. kulatá záda), nebo deformace dolních končetin, konkrétně kolenních a kyčelních kloubů. Takováto poškození skeletu vedou často v dospělosti k předčasnému nástupu artrózy postižených partií. V některých případech může nadváha i zpomalit či úplně zastavit růst dítěte.

SRDEČNÍ POTÍŽE

Velká nadváha dítěte zatěžuje samozřejmě i jiné části organizmu. Zvláště srdce je náchylné k následkům nadváhy. A to jak u dospělých tak i u dětí. Setkáváme se proto s hypertenzí již ve velmi útlém věku, s problémy srdce samotného a respiračními problémy. 

PORUCHY METABOLIZMU

Hospodaření organizmu se živinami se u dětské obezity taktéž deformuje. Zvýšený příjem energie se díky nízkému energetickému výdeji podílí na hromadění látek, které organizmus nutně nepotřebuje. Projevuje se to zvláště na bilanci cholesterolu. Další závažnou komplikací je zásah do bilance sacharidů. Diabetes mellitus II. typu je u dětí stále častějším problémem. Tyto zmíněné problémy pak mohou vést k dalším potížím a to nástupu aterosklerózy.

OSTATNÍ POTÍŽE

Mimo již zmíněné problémy, se u dětí s nadváhou objevují potíže s játry, způsobené hromaděním tuků, potíže s gastrointestinálním traktem, kožní potíže a u dívek poruchy menstruace. Bohužel často se vyskytuje více potíží najednou, což vyvolává velikou zátěž pro dítě a to jak fyzickou tak psychickou.

PSYCHICKÉ PROBLÉMY

Děti jsou schopny být někdy velice zlé. Tato věta zní poněkud divně, vytržena z kontextu. Není tím myšleno, že dítě zlobí, ale že je zlé v tom přesném významu tohoto slova. Pokud se kolektiv rozhodne, že se mu prostě nelíbíte, je jedno jestli je dítě tlusté nebo se neobléká podle poslední módy. Obezita je velmi „vděčným terčem“ posměchu jiných dětí. Nadávky, vyloučení z kolektivu, fyzické a psychické týrání. Často vyloučení ze zájmových činností zaměřených na fyzický výkon, problémy v tělocviku. A na druhou stranu, učitelé, kteří tento předmět učí si také bohužel často rádi „přisadí“. Dítě dostane klidně dvojku nebo trojku z tělocviku, je při určitých úkonech zesměšněno před celou třídou a to přímo pedagogem. Psychické postižení způsobené dětskou obezitou může být vratné, ale v mnoha případech organizmus není schopen vzdorovat dlouhodobému psychickému nátlaku. Tito lidé si pak přinášejí do dospělosti chronické deprese, pocit méněcennosti. To pak vede k dalším zdravotním problémům a komplikuje stávající onemocnění. Konzultace dětského psychologa může být v takovýchto případech velice prospěšná.

CO JE TEDY NORMÁLNÍ

S věkem, jak se dítě vyvíjí, mění se jeho potřeba energie. Pokud je energetická bilance v nerovnováze a příjem přesahuje výdej, může se u dítěte začít projevovat nadváha. Tabulka 3 ukazuje pokles potřeby energie dítěte od kojeneckého věku do 15 let.

Nadbytečné zvýšení příjmu o pouhých 50 – 100 kcal může dítěti za rok zvednout váhu až o pět kilogramů. To ukazuje na fakt, že energetická rovnováha je velmi citlivá na jakékoliv výkyvy.
Dítě přijímá, ale i spotřebovává energii různým způsobem. Tabulka 4 a 5 ukazují běžné spotřeby energie u „dítěte školou povinného“ a správné rozložení energetického příjmu mezi jednotlivé složky potravy.
Rozhodně není normální, nebo by spíše nemělo být, že dítě dostane na svačinu místo svačiny peníze do školního automatu. Co to pro něj znamená? Sušenky, oplatky, křupky, nebo něco podobného rázu a přeslazené pití se spoustou umělých barviv. (Mimochodem barviva v potravinách jsou jedním z předpokládaných faktorů způsobující hyperaktivitu u malých dětí.) To nevypadá zrovna na akt rodičovské lásky, že?

JAK SPRÁVNĚ SESTAVIT DÍTĚTI JÍDELNÍČEK?

První pravidlo říká, že nikdy nesmíme nechat dítě hladovět. Je důležité dát přednost posouzení kvality před kvantitou. Pro které potraviny tedy říci ano a pro které ne? Vždy je potřeba hledět na kvalitní výživu, i když to někdy znamená přípravu některých věcí, na které jsme zvyklí, v domácí kuchyni (Tabulka 6). Takto bychom mohli pokračovat do nekonečna. Tak už jen pár drobných rad. Pokud kupujete jogurty a kysané smetany, neškodí si někdy přečíst obsah. Pokud reklama hlásá, že kysaná smetana je tak hustá, že „v ní stojí lžička“, nemusí to nutně znamenat kvalitní smetanový produkt. Velice často je to jen ukázka vysokého obsahu modifikovaného kukuřičného škrobu. To se netýká jen smetan. Dětské jogurty jsou tím přesycené, a tak za velké peníze maminky dětem kupují barevnou vodu s kukuřičným škrobem a spoustou umělých barviv.

OBRAŤME SE NA TY NEJPOVOLANĚJŠÍ 

Dětská obezita je komplikovaná. Můžete načíst spousty literatury, projít spousty webových odkazů, mít osobní zkušenosti z okolí, ale nikdy to nebude stačit, tak abyste mohli předat čtenářům maximum informací k této problematice. Trocha sebekritiky nikdy nikomu neuškodila, a tak i já jsem zhodnotila, že informace z „první linie“ by pro Vás čtenáře mohly být příjemným doplněním toho, co jsem tu už uvedla. Rozhodla jsem se proto získat takovéto informace přímo u zdroje. Konkrétně v dětských lázních a to léčebně Dr. Filipa v Poděbradech, která se již mnoho let zabývá právě problematikou dětské obezity.
Jak malé děti trápí obezita? Jaké nejmladší děti jsou vašimi pacienty?
K pobytu a léčení v naší léčebně přicházejí děti od 3 let, nově bude možnost i od 2 let věku dítěte. Do 6 let věku je to ovšem v doprovodu jednoho z rodičů, nejčastěji maminky. Někdy ovšem přijde na řadu i tatínek nebo třeba babička. Jak dlouho trvá běžný pobyt dítěte? Délka pobytu dítěte a případné opakování jsou bohužel závislé na úhradě zdravotní pojišťovny a rozhodnutí revizního lékaře. Dříve se pobyt pohyboval v rozmezí 5 – 6 týdnů, nově bude pobyt dítěte hrazen zdravotními pojišťovnami v délce 4 týdnů.
Jak dlouho se vaše léčebna věnuje malým dětem?
Tradice léčebny sahá až do roku 1933, kdy ji založil Doc. MUDr. Ladislav Filip, původně jako kardiologické sanatorium pro dospělé. Po roce 1948 byla léčebna změněna na lázeňské zařízení pro dětské pacienty a tak to již zůstalo. Dětem s obezitou se věnujeme přibližně od roku 1968.
Léčí se u vás také jiné zdravotní problémy malých dětí, než jen nadváha?
Kromě obezity a některých endokrinních onemocnění se u nás léčí i děti s různými onemocněními srdce a cév, s revmatoidní arthritidou. Mimo to sem jezdí malí pacienti na rekonvalescenci s pooperačními a poúrazovými stavy, které vyžadují rehabilitaci, po prodělaných revmatických horečkách nebo se stavy dětské osteoporózy.
Být zavřený v lázních může být pro dítě dlouhé, jak tedy vypadá takový běžný den v lázních?
Běžný den v lázních má svůj každodenní harmonogram podle věku a základní diagnózy dítěte. Patří sem rehabilitační program, v době školního roku samozřejmě také vyučování (léčebna má k dispozici vlastní mateřskou a základní školu), ale také kulturní vyžití pro malé i ty větší. Přednost mají především lázeňské procedury, patří sem samozřejmě dietoterapie, děti mají individuálně volený jídelníček odpovídající diagnóze, se kterou k nám přicházejí. Dále sem patří vodní terapie (perličkové, vířivé a uhličité koupele) využívající přírodní léčivý vodní zdroj. Cvičení v teplém rehabilitačním bazénu, plavaní a akvaaerobik.
Dále poskytujeme pohybové rehabilitační aktivity pod vedením zkušených fyzioterapeutek (individuální i skupinové cvičení, ergoterapie, dechová cvičení, cvičení na míčích), k dispozici je také posilovna s rotopedy a dalšími přístroji. Do léčebny docházejí instruktorky na tolik oblíbenou Zumbu. Nové aktivity se stále hledají a doplňují.
Nezapomínáme ani na kulturní akce, patří sem nabídka místního divadla a kina, stejně tak se zúčastňujeme kulturních akcí, které probíhají na Kolonádě lázeňského areálu.

Poděbrady jsou součástí Středočeského kraje, jezdí k vám i malí pacienti z jiných regionů?
Samozřejmě mezi malými pacienty převažují děti s příznivou dostupností z místa bydliště, tedy ze Středočeského kraje, ale není to podmínkou. Pokud bychom to objektivně shrnuli, jezdí sem děti z celé České republiky. Díky dobrým ohlasům přijíždějí i děti z velmi odlehlých lokalit, které se pak díky zkušenostem z předchozích pobytů rády vracejí.

Ve vaší práci je asi velice důležitá komunikace s dětskými lékaři, jakým způsobem se s lékaři dělíte o poznatky?
Způsobů komunikace je hned několik. Samozřejmě jsme v kontaktu s pediatry, kteří sem své malé pacienty posílají. Poskytujeme předlázeňské konzultace tak, aby samotný pobyt proběhl co nejlépe. Stejně tak důležité je období po skončení pobytu. Ošetřující lékař dostává podrobné informace o pobytu dítěte, celkovou bilanci (procenta tuku, svalů, laboratorní výsledky, váhovou křivku). Dále jsou to kontakty na specializovaná oddělení v místě bydliště. Spolupracujeme během roku se všemi dětskými klinikami a to nejen pražskými. Jsme v kontaktu s obezitologickými a endokrinologickými ambulancemi. Účastníme se lékařských konferencí zaměřených na pediatrii, obezitologii a další obory, které přímo souvisí s indikacemi našich malých pacientů.
Mimo tyto aktivity pořádáme již sedmým rokem konferenci ve spolupráci s Fakultní nemocnicí Motol na téma obezita. Ročně se této konference zúčastní kolem 300 odborníků na děti a jejich zdravotní problémy. Přednášejícími jsou lékařské kapacity v oboru obezitologie, které seznamují nás i naše návštěvníky s novinkami a pokroky v této oblasti medicíny.
Které jiné lékařské specializace spolupracují s vaší léčebnou?
Jak již bylo řečeno, mimo pediatry, se kterými komunikujeme asi nejčastěji, jsme v kontaktu s ambulancemi obezitologů, endokrinologů, či ortopedů z celé České republiky.
Při samotném pobytu dítěte máme pak k dispozici chirurgy, pro případ nečekaného úrazu. Pak také relativně častými jsou i návštěvy stomatologů, zejména pokud dítě nastupuje do lázní s neošetřeným chrupem. Pro práci s dětmi máme k dispozici konzultace s naší dětskou psycholožku, což je pro naši práci dosti důležité, protože obezita zasahuje nejen do fyzického stavu dítěte, ale také do toho duševního.
Pokud byste zhodnotili svou práci s malými dětmi, jaká je z hlediska dětské obezity efektivnost jejich pobytu u vás?
Hodnocení malých dětí je třeba rozdělit do dvou kategorií. Pokud hodnotíme spolupráci nejmenších dětí od 3 do 6 let věku, spolupracujeme především s jejich maminkami. Komunikace je velmi dobrá, maminky odcházejí s tím, že jsme si vysvětlili nejvýznamnější chyby, kterých se ve výživě a pohybovém režimu dětí dopouštěly. Je nastaven určitý režim, který je třeba dodržovat. U starších dětí, které se účastní pobytů samostatně, se výsledek 6 týdenního pobytu pohybuje kolem 10 % váhového úbytku.
Obecně lze říci, že u malých dětí je prioritou pochopení správné životosprávy dítěte a celé rodiny. U dětí starších je prioritou samotná disciplína.

JISTĚ SE U VÁS BĚHEM ROKU VYSTŘÍDÁ VELKÉ MNOŽSTVÍ DĚTÍ, MŮŽETE NÁM ŘÍCI NĚJAKÉ PŘIBLIŽNÉ ČÍSLO? 

Pracujeme se třemi odděleními větších dětí a malým samostatným oddělením maminek (ale i babiček nebo otců) s dětmi do 6 let věku. Ročně se zde léčí asi 600 až 700 dětí všech věkových kategorií. 

JEZDÍ ZA VÁMI DĚTI OPAKOVANĚ, NEBO SE JEDNÁ POUZE O JEDNORÁZOVÉ POBYTY? 

V tomto směru je to různé. Některé děti se do naší léčebny vracejí pravidelně. Někdy se jedná jen o jednorázové pobyty, ale to je většinou ojedinělé. Obezita není zlomená noha, kterou byste měli za půl roku vyléčenou.
Také umožňujeme dětem pobyty s kamarády z minulého období, což jim usnadní lepší adaptaci po roce, či více letech. Na požádání koordinujeme pobyty dětí z různých lokalit současně, pokud nás rodina včas o tomto svém požadavku uvědomí.

JAK HODNOTÍ POBYTY DĚTÍ JEJICH OŠETŘUJÍCÍ LÉKAŘI A JAK SAMOTNÍ RODIČE? 

Ošetřující lékaři i rodiče se shodují na příznivém efektu, zejména u pravidelných opakovaných pobytů. Pro rodiče je to zpravidla velká úleva a povzbuzení do budoucna, když po mnohdy neúspěšných pokusech v domácím prostředí přijíždí děti z pobytu s hmotnostním úbytkem. 

MAJÍ TEDY MALÉ DĚTI S NADVÁHOU NADĚJI NA LEPŠÍ BUDOUCNOST? 

Po informacích, které jsem získala z Poděbradských lázní, by mohl mít čtenář pocit, že je vše na dobré cestě a „epidemie“ obezity 21. století, jak se o tom vyjadřuje Světová zdravotnická organizace (World Health Organization - WHO), bude pro budoucnost na ústupu.
Jsem v tomto směru poněkud skeptičtější. Změny ve zdravotnických systémech, které se právě dějí (nová vyhláška z července 2012) a zasahují právě do lázeňských zařízení a léčeben, převedou bohužel do budoucna velkou část aktivity v této oblasti dětské medicíny (a nejen tam) zpět na rodiče a rodinu.
Zkracování pobytů z důvodů zkrácení úhrady pojišťovnami (ze 6 na 4 týdny), snížení počtu opakování revizními lékaři (pouze 2 opakování pobytu), to vše se projeví na boji s dětskou obezitou, a tedy na zdraví našich malých ratolestí.

DŮLEŽITÁ ÚLOHA LÉKÁRNÍKA

Lékárník nemůže nikdy ovlivnit dětskou nadváhu přímo, ale vždy se může pokusit ovlivnit rodiče, kteří jediní mají tu moc své děti chránit před obezitou, dřív než bude pozdě. 

CO ŘÍCI NA ZÁVĚR?

Malé děti jsou poklad. Jsou to nejcennější, co v životě máme a pokud se k jejich zdraví nebudeme chovat zodpovědně, následky si mohou nést po celý život. Tato pozice člověka je nesmírně zodpovědná a v mnohých situacích také velice nevděčná. Pokud ovšem vytrváme, děti, poté co dospějí, velice ocení bonus, který si přinášejí z dětství.

Pár jednoduchých pravidel, která „nebolí“: 
• na svačinu raději jablko než sušenky 
• na mlsání raději ovocný tvaroh, než čokoládu 
• místo počítače odpoledne raději na procházku 
• a trocha zdravého spaní nakonec 

A na úplný závěr: „Dovolit dítěti cokoliv nemusí vždy znamenat lásku.“

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

Zdroje:

Urbanová Z.: Můžeme ovlivnit obezitu v dětství?, Pediatrie pro praxi, 2008, 9, 236. www.szu.cz Dětská léčebna Dr. Filipa, Poděbrady, www.detska-lecebna.cz Sbírka zákonů č. 267 / 2012, Vyhláška o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost