PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

ONEMOCNĚNÍ DÁSNÍ OD GINGIVITIDY K PARODONTITIDĚ



Význam péče o zuby a dutinu ústní je nám vštěpován již od raného dětství. Již jako malé děti jsme poučováni o zubním kazu a jeho vzniku. Dutina ústní však neznamená pouze chrup, ale i ostatní součásti, mezi něž patří mimo jiné i naše dásně. A protože zdraví dásní a chrupu je úzce provázáno, zasluhuje jejich zdravotní stav nemenší pozornost a péči. 

Obecný pojem pro onemocnění dásní – Parodontopatie -zahrnuje širokou skupinu postižení tkání závěsného aparátu chrupu (parodontu). Coby zdravotní problém postihuje v různých formách drtivou většinu populace, a to od lehkých zánětů dásní až po těžkou parodontitidu.
V zásadě lze tato postižení rozdělit na nezánětlivá a zánětlivá onemocnění dásní. K nezánětlivým onemocněním dásní patří taková postižení, ve kterých oproti ostatním případům nesouvisí poškození parodontu s působením zubního plaku (viz. níže).
Do této skupiny můžeme řadit nejrůznější poškození mechanického či chemického charakteru, vlivy hormonálních změn, užívaných léčiv, či změny v důsledku průběhu jiných onemocnění.
V popředí našeho zájmu bude ovšem stát zejména skupina zánětlivých paradontopatií a to v prvé řadě jmenovitě tzv. gingivitida, která postihuje až 80 % populace. Zuby jsou uchyceny v kosti čelisti pomocí závěsného aparátu - parodontu (ozubice). Ten je tvořen úponem dásně (gingiva) na krček, povrchem kořene zubu, povrchem kosti zubního lůžka a vazy, které pojí zubní cement s kostí.

GINGIVITIDA – ZÁNĚT DÁSNÍ

Gingivitidy představují jedno z nejčastějších lidských onemocnění. Výrazně převažující formou je tzv. plakem indukovaná gingivitida. Zánět dásní vyvolaný jinou příčinou se vyskytuje výrazně méně často např. na základě některých bakteriálních, virových či kvasinkových infekcí (syfilis, kapavka, HIV, herpes), v závislosti na alergiích, aj.
Zaměříme–li se na středoevropskou oblast, můžeme až u 90 % obyvatel zjistit výskyt chronické plakem indukované gingivitidy, kterou lze tak právem označit za nejčastěji se vyskytující zánět lidského těla. 

CHRONICKÁ PLAKEM INDUKOVANÁ GINGIVITIDA

Výše již bylo nastíněno, že za rozvojem zánětů dásní stojí zejména působení zubního plaku – měkkém povlaku ulpívajícím na zubech a dásních.PŘÍČINY VZNIKUPříčinou onemocnění bývá nedostatečná, potažmo též nesprávně prováděná ústní hygiena. Právě tento faktor umožňuje některým bakteriím osidlujícím ústní dutiny bezproblémové uchycení a množení. Svou roli pravděpodobně sehrává i dědičný faktor ve smyslu náchylnosti dásní k působení škodlivých látek. Odpadní látky (toxiny) těchto bakterií se (zejména ve zmíněném případě nedostatečné ústní hygieny) hromadí, často na obtížně dostupných místech, jakými jsou například zubní krčky.
Žlábek (sulkus) dásně je v případě zdravého chrupu asi jeden až jeden a půl milimetru hluboký. Právě do tohoto prostoru tedy bakterie pronikají a usazují se na povrchu krčku zubu. Kupí se dohromady ve formě plaku, vzniká zubní kámen (což je de facto mineralizovaný plak) a množství toxických látek se navyšuje. Nejde přitom jen o odpadní látky živých bakterií, ale tyto látky se uvolňují i z těl bakterií již odumřelých.

PŘÍZNAKY

Vlivem dráždění toxiny se dásně stávají krvácivými, zarudlými a zduřelými, pozorujeme rovněž jejich zvýšenou citlivost. Působením zmíněných toxinů dochází také k vyvolání obranné odpovědi organismu a vzniká zánět. Sama o sobě je včasně zachycená gingivitida relativně dobře a rychle léčitelná. Bohužel, příznaky jsou často nepříliš výrazné (lehké krvácení dásní při čištění zubů) a absence vážnějších subjektivních příznaků nenutí většinu lidí k návštěvě zubaře. Pravidelné preventivní (zpravidla co šest měsíců) kontroly u zubního lékaře jsou obecně značně podceňované, což nahrává rozvoji vážnějšího postižení. Neléčená chronická gingivitida může v horizontu měsíců až let postupně zasáhnout do hlubších částí parodontu a přejít v parodontitidu (srov. paradentóza, parodontóza), jejíž léčba je již výrazně komplikovanější.
Ke zhoršení projevů gingivitidy může docházet v závislosti na místních vlivech, jako např. kouření, přítomnost zubního kamene, hormonální změny (menstruace, pubertální období, těhotenství), nedostatek vitamínu C, průběh některých onemocnění (diabetes aj.), či užívání některých léčiv.

VYŠETŘENÍ A STANOVENÍ DIAGNÓZY

Diagnóza zánětu dásní není pro zubního lékaře nikterak komplikovaná – rozpoznání gingivitidy je možné pouhým pohledem v průběhu běžného vyšetření. Podrobnější vyšetření je však nutné pro zjištění míry závažnosti zánětu. Ta se zjišťuje stanovením tzv. PBI indexu, neboli indexu krvácivosti papil. Jde o bezbolestné vyšetření pomocí parodontální sondy se zaobleným koncem. U každého zubu (mezizubního prostoru) se stanoví stupeň krvácivosti – kde např. 0 značí nekrvácivou dáseň a hodnota 4 pak silné krvácení. Dle celkového součtu se stanoví míra závažnosti onemocnění dásní.

LÉČBA

Cílem léčby je pochopitelně snaha o dosažení co nejnižší hodnoty PBI indexu. To v prvé řadě znamená nutnost dokonalého odstranění zubního kamene a plaku, poučení pacienta o správné technice čištění zubů, včetně čištění mezizubních prostor. Spolupráce pacienta je samozřejmě zcela nutná. Setrvávání u špatných návyků ústní hygieny je zaručenou cestou k rozvoji vážnějších potíží.

OD GINGIVITIDY K PARODONTITIDĚ

Bakteriální zubní povlaky, které nejsou ani nadále účinně odstraněny začínají vykazovat výraznější agresivitu, dochází k přidružení dalších nebezpečných mikrobů a následně k napadání vláken spojujících dáseň se samotným zubem a kostí. V této fázi, která již směřuje k plně rozvinuté parodontitidě, se přidávají další příznaky. Obranyschopnost organismu s délkou probíhajícího zánětu slábne, čímž je usnadněno další množení bakterií. V následku dochází k prohlubování sulku a vzniku tzv. parodontálních chobotů, které můžou být až jeden centimetr hluboké. Zbytky potravy a odpadní látky, které se usazují na dně chobotů, mohou posléze zahnívat, což se mimo jiné projevuje nepříjemným zápachem z úst (halitóza) Postižená dáseň ustupuje, dochází k odhalení zubních krčků a k napadení hlubších částí parodontu.

KDYŽ JDE O ZUBY…

V postupně se rozvíjejícím onemocnění parodontu můžeme sledovat střídání klidových a akutních fází. V klidových fázích se pacientovi zdá, že zánět ustupuje, dáseň je méně zanícená, její krvácení slabší. Vždy, když dojde k oslabení obranyschopnosti organismu, a to i v souvislosti s jinými chorobami, přichází fáze akutní. Dáseň je v této fázi silně zanícená a zarudlá, častěji a výrazněji krvácí, mnohdy i samovolně. Někteří pacienti se s příchodem klidové fáze domnívají, že onemocnění ustoupilo a dáseň se opět uzdravila. Ani nástup další akutní fáze pro ně pak neznamená závažnější důvod k vyhledání odborné péče a jsou schopni tímto způsobem „přetrpět“ i několik let.
V plně rozvinuté fázi jsou již zasaženy hlubší části parodontu. V boji imunitního systému proti škodlivým bakteriím dochází k postupné resorpci kosti a tím k uvolňování zakotvení zubu, který již prakticky není fixován ani dásní. Objevuje se viklání zubů a finálně dochází k jejich vypadávání. V okamžiku, kdy je již destrukce kosti dokončena, je již na zahájení léčby příliš pozdě a pacient nemůže onemocnění nijak ovlivnit. V takovém případě je většinou již nutný chirurgický zákrok a event. usazení zubní náhrady, je -li možné jej provést.

LÉČBA

Přítomnost parodontálních chobotů vyžaduje jejich důkladné vyčištění pomocí výplachů. Za využití speciálních nástrojů (kyret) se odstraní zubní povlaky a kámen z míst pod dásní tak, aby dáseň mohla následně regenerovat. Tento zákrok se většinou provádí za použití lokální anestezie, protože je nutné zasáhnout dostatečně hluboko pod gingivu. Pokud pacient dodržuje při ústní hygieně pokyny ošetřujícího lékaře, měla by většina chobotů postupně plně zregenerovat. U ostatních by mělo dojít alespoň k jejich výraznému zmenšení.
Celkově lze léčbu parodontitidy rozdělit do tří fází:
V první fázi ošetřující lékař společně s pacientem usilují o dosažení optimální úrovně ústní hygieny. Sem spadá odstranění zubního kamene, vyčištění parodontálních chobotů a tzv. ohlazení kořenů zubů tak, aby byly připraveny k opětovnému uchycení dásně. Nejdůležitější je ovšem „výuka“ ohledně správné techniky čištění zubů a mezizubních prostor a následně její správné a dostatečně časté aplikování pacientem. Druhou fázi má pak smysl zahajovat v případě, že optimálního stavu bylo správným přístupem dosaženo a došlo k vyléčení zánětu. V této fázi se provádí chirurgické zákroky na postiženém parodontu, (např. otevřené kyretáže, augmentace kosti), zákroky preventivní (korekce nedostatku připojené dásně apod.) případně estetické (krytí obnažených krčků).
Pokud je onemocnění parodontitidou odhaleno včas, tedy v prvních stádiích, nejsou chirurgické zákroky v mnoha případech nutné. Třetí fáze je tedy charakterizována stavem, kdy byl již postup onemocnění zastaven a destruktivní procesy nadále nepokračují. To ovšem neznamená, že je onemocnění vyléčeno a pacient se může bezstarostně vrátit ke svým původním návykům. K opakovanému vzplanutí zánětu může dojít i při pouhém zhoršení ústní hygieny. V této fázi je tedy důležité, aby pacient již správným způsobem a trvale pečoval o svůj chrup. Nedílnou součástí pokračující léčby je tzv. recall, tedy pravidelné kontroly u ošetřujícího lékaře, který tak může včas zachytit případné opětovné zhoršení stavu a zamezit znovuvzplanutí onemocnění, které vždy zhoršuje prognózu parodontitidy. Samozřejmostí je i pravidelné odstraňování zubního kamene. Pomocí chirurgických zákroků jde do určité míry dobudovat ztracenou kost, dosáhnout původního stavu však již není možné. Nejúčinnější zbraní v boji s onemocněním parodontu je i v současnosti správně prováděná a dostatečně častá ústní hygiena.

ČIŠTĚNÍ ZUBŮ

Pravidelné čištění zubů představuje nejzákladnější formu preventivní péče. Jeho účelem je mechanické odstranění zbytků potravy a zejména regulace množství bakterií v ústech. Postupů jak správně čistit zuby je celá řada. Radí, kde s čištěním začínat, jakým směrem postupovat, případně jaký úhel by měl svírat zubní kartáček s plochou zubů. Ve skutečnosti je ale nutné brát zřetel spíše na to, aby se zuby čistily intenzivně a dostatečně dlouho (jako minimum se uvádí dvě minuty) a důkladně se věnovat těžko přístupným partiím. Při čištění by se kartáček měl dotýkat dásní, směr čištění by měl být takový, aby se dáseň k zubu přitlačovala a ne naopak. Zuby by se měly čistit po jídle, a to minimálně dvakrát denně. Chyby se dopouštějí ti, kteří si zuby čistí před snídaní. Výsledný efekt je pak několikrát nižší.
Dalším bodem je důkladný výplach. Vhodnější než voda z kohoutku jsou léčivé ústní vody, nejlépe s obsahem chlorhexidinu, které odstraní zbylé nežádoucí bakterie a plak po čištění zubním kartáčkem. Redukují množství těchto bakterií na 8 až 12 hodin. Poměrně neznámým faktem je, že očistou by měl projít i hřbet jazyka. K tomuto účelu je možné použít speciální pomůcky, běžný kartáček s pastou však postačí. Výběru zubního kartáčku je třeba věnovat jistou pozornost. Na trhu je v současnosti dostatečná škála výrobků, které splňují dané požadavky. Kartáček by měl mít dostatečně pevné a dlouhé držadlo, aby bylo možné vyvinout dostatečný tlak. Štětiny kartáčku by měly být naopak kratší s vyšší hustotou měkkých vláken pro dosažení maximálního čistícího efektu. Pro čištění mezizubních prostor se používají především mezizubní kartáčky a jiné pomůcky. O jejich používání je lepší poradit se s odborníkem.
Složitější než zvolit vhodný kartáček, je výběr vhodné zubní pasty. Většina past má v zásadě stejný základ, ke kterému se přidávají další přísady jakými jsou kupříkladu fluoridy, bělící látky, bylinné extrakty a podobně. Rozdílné je pouze množství a podíl zastoupení jednotlivých složek. Pasta obsahující větší množství obraziv je vhodná například pro kuřáky a lidi, kteří pijí hodně černé kávy a čaje. Některé přípravky jsou již označeny s ohledem na cílovou skupinu zákazníků, například „pasta na krvácející dásně“ nebo „pasta pro citlivé zuby“.... „s bělícím účinkem“ a podobně.

PASTY DĚLÍME NA:
1. profylaktické (preventivní) – určené pro běžné používání a pasty léčebné (s vyšším obsahem fluoridů – viz níže.), dostupné pouze v lékárnách. Ty využijí zejména lidé se zvýšenou kazivostí nebo s tendencemi ke tvorbě zubního kazu. 
2. léčebné – zaměřené na určitý problém. Pro lidi s citlivými zubními krčky je vhodnější pasta s menším množstvím abrazivních látek a s obsahem látek potlačující citlivost.
Pasta určená na krvácející dásně zase obsahuje látky zklidňující zánět, podporující hojení, redukující kyselé prostředí. Vhodné je použití zubních past s bylinnými výtažky a přírodními látkami. Většina zubních past obsahuje fluoridy, které naše zuby potřebují a umí je využít. Přemíra fluoridů však může organismu škodit. Množství fluoridů je uváděno na obalu zubních past a jejich obvyklá hodnota je pro dospělého člověka do 1450ppm. Hlavně při volbě pasty pro děti, které by měly používat spíše ty s nižším obsahem fluoridů, je lepší se opět poradit s odborníkem.
Ostatní pomůcky – jejichž použití je vhodné konzultovat se stomatologem s ohledem na odlišnosti chrupu jednotlivých lidí, doplňují čištění zubů kartáčkem a pastou. K těmto pomůckám se řadí mezizubní kartáčky, zubní nitě, párátka apod.

Filip Rosenbaum


PhDr. Stanislava Jarolímková, doc. MUDr. Zdeněk Broukal, CSc. : Aby zuby nebolely, EB, Praha 2002 
http://www.zuby.cz/onemocneni-dasni/i-onemocneni-dasni-neboli-parodontopatie. html 
Archiv časopisu Pharma News

ZGNmNzA1NT