PHARMA NEWS - odborný časopis

Posttraumatická stresová porucha (PTSP či PTSD, z angl. Posttraumatic Stress Disorder, někdy též posttraumatický stresový syndrom (PTSS), vzniká jako reakce na traumatickou událost. Postižený opakovaně prožívá událost v myšlenkách, snech a fantaziích, snaží se vyhýbat místům či situacím, kde k události došlo. Otřesnou událost může zažít přímo pacient sám nebo jeho blízký člověk, eventuálně může být přítomen pouze jako svědek. V současné době nahlížíme na PTSP jako na stav, kdy selže začlenění traumatického zážitku mezi ostatní každodenní zkušenosti. 

Porucha se často projevuje poruchami spánku, soustředění nebo úlekovými reakcemi. Současně s PTSP se může vyskytovat deprese, generalizovaná úzkostná porucha, OCD, agorafobie, depersonalizace nebo různé závislosti. Posttraumatickou stresovou poruchou se v jistém smyslu zabýval zakladatel psychoanalýzy Sigmund Freud, když pátral po okolnostech, které způsobily postižení zhruba 20 % rakousko-uherských vojáků během 1. světové války. Skupina vojáků měla psychické i fyzické problémy, přičemž nikdo z nich nebyl vážně zraněn. Freud nesouhlasil s tehdejším tvrzením, že by mohlo jít o důsledek drobných krvácení do centrální nervové soustavy nebo reaktivaci dětské neurózy. Za příčinu postižení vojáků považoval reakci organismu na bezprostřední ohrožení života ve válce. Jako samostatná diagnóza byla posttraumatická stresová porucha klasifikována americkými psychiatry po výzkumech změn psychiky vojáků ve válce v Koreji a Vietnamu. V současné době se na vzniku této poruchy podílejí nejrůznější traumatické události: přepadení či sexuální zneužití, šikanování, přírodní katastrofy (povodně, zemětřesení), vážná zranění při dopravních nehodách apod. PTSP nemusí být nevyhnutelným důsledkem vážného stresoru. Tato porucha totiž postihne zhruba 9 % lidí, kteří prožijí extrémně traumatizující událost. Skutečnost, že se u všech traumatizovaných osob PTSP nerozvine, poukazuje na jednu z nejdůležitějších stránek teorie stresu. Závisí na genetické dispozici, osobním způsobu zvládání událostí a dalších sociálních faktorech. Nejnovější výzkumy ukazují, že pokud má člověk po traumatické události silnou sociální oporu, pravděpodobnost vzniku posttraumatické stresové poruchy je menší. Samotné onemocnění, doba a rozsah uzdravování se liší. Přibližně 50 % osob se zcela zotaví během šesti měsíců. Jiné pacienty tato nemoc může trápit celá desetiletí, někdy dokonce celý život. U obětí přírodních katastrof a obětí kriminálních činů bývá uváděna celoživotní prevalence mezi 3-58 %. Poměr mužů k ženám je 1:2. Přibližně u třetiny fyzicky týraných nebo sexuálně zneužívaných dětí se rozvine PTSP.

DIAGNÓZA

Typickými příznaky jsou epizody opakovaného oživování traumatu v dotírajících vzpomínkách (flashbacky) nebo ve snech, které se objevují na pozadí stálého pocitu necitlivosti a emočního otupění, stranění se lidí, nereagování na okolí, ztráta radosti. Typické je vyhýbání se stimulům, činnostem a situacím připomínajícím trauma. Když si postižení událost připomenou, mohou mít pocit, že ji prožívají znovu. Jejich stav se často zhoršuje, když se blíží výročí události nebo se ocitnou na podobném místě. Vzácně může dojít k rychlým dramatickým výbuchům strachu, paniky nebo agrese, spuštěným podněty, které náhle vyvolají znovuvybavení traumatu. Dále je tato porucha charakterizována podrážděností, napětím, depresivními náladami, nespavostí a nočními můrami. Objevuje se vegetativní hyperaktivace se zvýšenou dráždivostí a přehnané úlekové reakce. Druhotně se rozvíjí deprese a komplikace z pití alkoholu nebo užívání drog. 

TRAUMATICKÁ UDÁLOST

Přibližně 70 % lidí zažije někdy v životě nejméně jednu událost splňující kritéria traumatické události. Samotné prožití traumatické události tedy pro vznik PTSP nestačí, do hry vstupují predisponující a další peritraumatické environmentální faktory. Významnou roli hraje závažnost traumatické události. Čím masivnější trauma bylo, tím vyšší je pravděpodobnost, že k rozvoji PTSP dojde. Jestliže byla událost způsobena úmyslně člověkem (přepadení, znásilnění, mučení), pravděpodobnost budoucího rozvoje PTSP se výrazně zvyšuje. Rovněž zdravotní události se mohou stát traumatickými, pakliže pacienta ohrožují na životě nebo vedou k masivnímu stresu. Tyto události tím více traumatizují, čím větší strach, bezmoc a stres postižený prožívá. Medicínské události mohou vést k rozvoji PTSP i u příbuzných. Ve většině somatických oborů najdeme pacienty, kteří mohou reagovat rozvojem PTSP po akutních stresujících příznacích, zjištění závažné diagnózy, stresujících vyšetřeních nebo zákrocích. Například u pacientů s popáleninami se objevuje PTSP 4x častěji než v populaci. Podobně je tomu v onkologii, samotná diagnóza a léčba onkologických onemocnění může nemocné traumatizovat natolik, že dochází k rozvoji PTSP. PTSP bývá v některých případech aktivována také u umírajících pacientů, kdy dochází k reminiscencím hrůzných vzpomínek na traumatické události v minulosti.

BIOLOGICKÉ FAKTORY 

Pacienti s chronickou PTSP mají vyšší hladiny cirkulujícího nor-adrenalinu a zvýšenou reaktivitu alfa2- -adrenergních receptorů. Pro zvýšený sympatický tonus svědčí také opakované nálezy zvýšených hladin vylučovaných katecholaminů v moči. Tyto změny pravděpodobně souvisejí s řadou vegetativních příznaků postižených. 

GENETICKÉ FAKTORY

Rizikovým faktorem pro rozvoj PTSP u traumatizovaných osob je přítomnost úzkostných poruch nebo depresí v rodině.

BEHAVIORÁLNÍ MODEL

Klasické podmiňování vysvětluje, jak dochází k asociaci podnětů vyskytujících se v době traumatické události i náhodně v kontextu s intenzívní emocionální reakcí (hrůza, bezmoc). Například muž absolvující velmi bolestivý zákrok u lékaře v bílém plášti automaticky rozvine silnou úzkost, když vidí osoby v podobném oblečení nebo má jít do nemocnice, vidí sanitku apod. Muž se pak začne vyhýbat situacím, kde k rozvoji podmíněné reakce může dojít (lékaři, nemocnice), takže se jeho naučená reakce udržuje.

KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ MODEL 

Podle KBT modelu vede traumatická událost silným emocionálním vlivem k rychlému vytváření podmíněného spojení mezi stimuly, situacemi či činnostmi, které původně byly emočně neutrální, ale náhodně se objevily v době traumatu. Vzhledem k vysokému rozrušení probíhá podmiňování velmi rychle a pevně. Tyto stimuly, situace či činnosti pak vedou k opakovaným reakcím úzkosti. Dokonce pouhé zvýšené napětí vede ke znovuvybavování si asociací spojených s traumatem. Druhotně se rozvíjí selektivní pozornost vedoucí ke zvýšené psychické ostražitosti a výběru takových informací z prostředí, které připomínají ohrožení. Postižený se začne vyhýbat setkáním s klíčovými stimuly, situacemi či přestane vykonávat činnosti vedoucí k znovuvybavování traumatu a úzkosti. Úzkostná snaha se vzpomínkám vyhnout vede naopak k jejich častějšímu výskytu. Zároveň si však nemůže ověřit, že tyto stimuly jej neohrožují. Léčba spočívá v postupném propracování traumatické události v tolerovatelných dávkách tak, aby doprovázející afekt byl snesitelný. Po propracování kognitivních a emocionálních komponent dochází k integraci traumatické události, takže postižený je schopen se na ni rozpomínat bez vyhýbání a bez nadměrných emocionálních výbuchů. 

PRŮBĚH

Rozvoj PTSP může nastat hned po traumatické události a v průběhu let může zesilovat. U PTSP neplatí, že čas léčí. Příznaky se mohou objevit až po období latence, která může trvat od několika týdnů až po několik měsíců a výjimečně i let. Výrazně více jsou ohroženi lidé, kterým v době traumatické události chyběla podpora. Všeobecně velmi mladí a velmi staří lidé mívají horší prognózu než lidé středního věku. Prognózu výrazně zhoršuje PTSP premorbidní psychická porucha, ať už se jedná o poruchu osobnosti, organickou psychickou poruchu, afektivní poruchu nebo jinou úzkostnou poruchu, abúzus alkoholu nebo užívání drog. Naopak dostupnost sociální podpory může pozitivně ovlivnit rozvoj, závažnost i trvání PTSP.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Příznaky PTSP jsou podobné příznakům celé řady jiných poruch. Mohou se překrývat s příznaky jiné psychické poruchy, jako známe například u deprese, panické poruchy, organické psychické poruchy či poruchy osobnosti. U jiných poruch však typicky chybí nechtěné rozpomínání na trauma. Někdy se PTSP zaměňuje za akutní reakci na stres, v tomto případě potíže zpravidla následují bezprostředně po stresu a porucha dříve odeznívá. V obraze není dostatek příznaků, aby opravňovaly k diagnóze PTSP. PTSP i poruchy přizpůsobení navazují na silnou stresovou událost, ovšem u poruch adaptace nemusí být událost závažná, příznaky jsou mírnější a nedosahují kritérií PTSP, při vzpomínkách nebývá flashback, spontánní reminiscence jsou vzácnější. Pozornost při diagnóze PTSP věnujeme případnému úrazu, zejména hlavy. Zvažujeme i další organické příčiny jako jsou epilepsie, závislost na alkoholu či jiných návykových látkách. Akutní intoxikace i abstinenční příznaky mívají obraz podobný PTSP. Po traumatické události se může rozvinout specifická fóbie. Není výjimečná fóbie ze zubního ošetření, rozvíjející se po nepříjemném stomatologickém zákroku, fóbie z řízení auta, ke které došlo po autohavárii a další. Postižení se situaci začnou vyhýbat, chybí však intruzívní reminiscence vzpomínek a příznaky zvýšeného vybuzení jako u PTSP. 

ZÁSADY LÉČBY

Při setkání s člověkem, který byl nedávno vystaven traumatické události, je na prvním místě emoční podpora, povzbuzení postiženého, vyjádření emocí. Čím dříve postiženého vyslechneme v emočně podporující atmosféře, tím lépe pro něj uděláme. Pokud se u pacienta PTSP již rozvinula, bude léčba složitější. Důležitá je psychoedukace o tom, co se s ním děje a jak je možno tuto poruchu léčit. Potřebná je emoční abreakce a řešení problémů v životě. Spojení farmakoterapie k psychoterapii má výrazně pozitivní efekt na výsledek léčby až u 70 % pacientů. Čím závažnější symptomatologie je, tím více se uplatňuje účinek farmak na schopnost pacienta traumatickou událost propracovat a řešit aktuální životní problémy.

FARMAKOTERAPIE

Léčba anxiolytiky je u PTSP vhodná jen na přechodnou dobu než začnou působit antidepresiva. Pro úvod léčby se doporučuje jim vyhnout. Řada antidepresiv účinkuje na všechny jádrové i akcesorní příznaky PTSP. Samotnou farmakoterapií ale odeznívají jen některé příznaky. Proto apelujeme na nutnost léčit pacienta také psychoterapeuticky. Dávky antidepresiv jsou podobné jako při léčbě depresivní poruchy. První volbou budou SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) nebo TCA (tricyklická antidepresiva). Vhodnější je začít s minimální dávkou na den a následně ji postupně zvedat ve třídenních až týdenních intervalech. Významnější efekt lze očekávat přibližně po dvou až třech měsících podávání léku. Po selhání této léčby lze zvažovat augmentaci stabilizátory nálady, antipsychotiky, buspironem nebo změnu za antidepresivum jiné skupiny. Doporučená udržovací léčba by měla trvat alespoň rok až rok a půl, než se lék začne pozvolna vysazovat. Lithium, karbamazepin a valproát představují přídatné léky na kontrolu impulzivity. Beta-blokátory (klonidin a propranolol) urychlují nástup léčebného efektu a pomáhají kontrolovat vegetativní příznaky. Podávání benzodiazepinů je účinné při akutní exacerbaci příznaků. Kromě klasických benzodiazepinů (diazepam, chlordiazepoxid, medazepam, oxazepam) se používají vysoce potentní benzodiazepiny, např. klonazepam. Jejich podávání by mělo být limitováno na 4-8 týdnů a pak by se měly postupně vysadit. Užití antipsychotik je doporučováno pro krátkodobou kontrolu agrese, neklidu nebo přechodných psychotických fenoménů. Kromě haloperidolu jsou indikována antipsychotika druhé generace, např. risperidon, olanzapin a quetiapin. 

PSYCHOTERAPIE

K základním předpokladům při léčbě PTSP patří vytvoření terapeutického vztahu, vysvětlení a edukace o tom, co se s pacientem děje a zmírnění či odstranění stigmatizace. Edukace a destigmatizace je vhodná také s rodinnými příslušníky, pokud pacient dovolí. Edukace se zpravidla týká popisu příznaků PTSP, jejich vlivu na chování a vztahy. Je potřebné stanovit realistické cíle (lepší fungování v práci a v rodině, lepší kontrolu impulzů a afektů, nikoliv úplné odstranění příznaků) a zdůraznit pravděpodobné kolísání příznaků v průběhu léčby. Velmi důležitá je mobilizace podpůrného sociálního systému - příbuzných, přátel nebo podpůrných skupin. Léčba PTSP není snadná. Síla afektů, které s traumatem souvisí, bývá někdy tak tíživá, že dotyčný má potíže o něm mluvit. Postup musí být diskrétní a taktní, aby pacient cítil bezpečí. Vzpomínky na trauma a emoční reakce mohou terapeuta natolik šokovat, že jim odmítá věřit, proto je nezbytná supervize. Postižený vzpomínky postupně doplňuje a částečně mění. Není to známkou toho, že jsou falešné. Zpočátku měl na část vzpomínek amnézii nebo se styděl či bál uvést plnou pravdu. Psychoterapeutické přístupy k PTSP zahrnují podpůrnou psychoterapii, psycho- -dynamickou psychoterapii, kognitivněbehaviorální terapii. Ve všech přístupech je zdůrazněna potřeba rekonstrukce traumatické události, abreakce a podpora pacienta, vedoucí k jeho pocitu bezpečí. 

PODPŮRNÁ PSYCHOTERAPIE

Na počátku je nutné navázat kontakt a vytvořit terapeutický vztah, abychom uvolnili emoční napětí a dosáhli zklidnění a vnitřní stabilizace postiženého. Pomáhá zdůraznění, že postižený udělal dobře, když vyhledal pomoc, osobní zájem terapeuta o pacientovy problémy, empatické naslouchání, uznání starostí a obav, umožnění odreagovat negativní emoce, vyjádření pochopení pro reakce postiženého a nabídka společného hledání řešení. Terapeut pomáhá postiženému pochopit, jak příznaky souvisejí s traumatickou událostí a aktuálními problémy v životě. Zdůrazňuje potřebu postupné emoční rekonstrukce traumatické události. V dalších sezeních terapeut pacienta povzbuzuje v popisu traumatické události. Pacient postupně doplňuje informace a rozpomíná se na detaily, které vytěsnil. Rozpomínání je spojeno se silným emočním doprovodem a vegetativní reakcí. Pacient má tendence v sobě tyto projevy udusit, avšak úkolem terapeuta je naopak je posílit. K abreakci je možné také použít imaginaci traumatické události. S dostatečně vyjádřenými emocemi přichází katarze. Pacient často chápe traumatickou událost jako trest, hledá v ní svoje nebo cizí zavinění, selhání, cítí se být vyloučen ze společnosti apod. Terapeut diskutuje s pacientem a snaží se mu pomoci najít adaptivnější pohledy. Úkolem terapeuta je být pacientovi průvodcem a citovou oporou. Pomoci mu otevřít reálné možnosti změny situace a nalézt postupná řešení. Chrání ho před maximalistickými nároky a zkratovým řešením. 

PSYCHODYNAMICKÁ PSYCHOTERAPIE 

V bezpečném prostředí empatického terapeutického vztahu se terapeut snaží obejít pacientovo popření a potlačení. Hlavními prostředky na počátku léčby jsou rekonstrukce traumatické události s abreakcí a katarzí. V dalším průběhu se terapeut snaží pacientovi zprostředkovat, jak zkušenosti z dětství zvýšily jeho zranitelnost k rozvoji příznaků PTSP. V průběhu terapie je pacient konfrontován se svými maladaptivními postoji k sobě a světu, nahlíží, jak si tyto postoje vytvořil během svého vývoje. Přes korektivní zkušenost ve vztahu s terapeutem nalézá nové postoje. 

SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE

Skupinová psychoterapie slouží jako přídatná léčba k individuální psychoterapii, skupina bývá sestavena z lidí se stejnou diagnózou. To umožňuje sdílet traumatickou událost za podpory celé skupiny. Skupiny sdílejí společné prožitky a chrání účastníky před pocity výjimečnosti, izolace a vyděděnosti. Podpora skupiny pomáhá ke změně individuálního významu traumatické události a nabízí mnohočetné pohledy na problémy v životě. 

KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE 

Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) pracuje s pacientem strukturovaně krok za krokem. Postižený se učí nejdříve zvládat své příznaky, diskutovat se svými negativními myšlenkami, jimiž se obviňuje nebo značkuje a souvisí s jeho nedůvěrou ke světu. Postupně se vystavuje vzpomínkám na trauma i situacím, kterým se vyhýbal. ZÁVĚREMU léčby PTSP je specifická psychoterapie nezbytná. Zaměřuje se zejména na zpracování traumatické události, postojů k sobě a k druhým. Základní skupinu léčiv u PTSP tvoří SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), zejména sertralin a paroxetin. Alternativní volbu při problémech se spánkem představuje trazodon a při dominujícím nadměrném vybuzení thymoprofylaktika (lithium, lamotrigin, karbamazepin, valproát) nebo tricyklická antidepresiva (imipramin, amitriptylin). Velký význam má silná sociální opora, upevnění rodinných, přátelských a sousedských vztahů. Léčená PTSP může přinést rychlé zlepšení, avšak neléčená trvá dlouho. Jednou z největších tragédií této problematiky je dlouhý časový odstup, než pacienti vyhledají pomoc. Průměrný odklad léčby činí osm let.

Lucie Zímová