PHARMA NEWS - odborný časopis

Prostata – téma vyhledávané i zavrhované

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

Prostata je něco, co nás ženy prvotně vůbec netrápí, neboť jsme tímto orgánem obdařeny nebyly. Toto téma je u mužů ovšem stále často tabuizované, a tak nakonec větší starosti dělá ženám a pak také urologům, kteří se často pozdě snaží zachránit něco, co se zachránit vlastně už ani nedá.

Víme o ní dost?

Neznám rozporuplnější téma než je problematika prostaty. Někteří pacienti jsou velice dobře informování, jiní občas ani netuší, že takový orgán jako je prostata, vůbec existuje.

Onehdy jsem vyslechla živý hovor dvou postarších mužů, kteří se bavili o problémech s prostatou. Ten jeden mluvil o tom, jak se pečlivě stará o své zdraví, chodí na kontroly a užívá nějaký preparát doporučený lékařem. Ten druhý prohlásil, že na takové věci má ještě čas. A jak uzavřeli svůj rozhovor? Ten starostlivější svého kamaráda strašlivě seřval. Nemohu použít stejná slova, ale bylo to něco o neuvěřitelné hlouposti na adresu svého flegmatičtějšího kamaráda.

Média nás velice intenzivně masírují ve spojitosti s prostatou a urologickými potížemi mužů vůbec. Pokud by se každý zachoval podle reklamy, bylo by to jistě přehnané. Na druhou stranu, pokud takové reklamy přispějí k tomu, aby se muži nad touto problematikou alespoň zamysleli, můžeme marketingovým trhákům alespoň pro jednou odpustit.

Ideál je asi někde mezi. Abychom se tedy dopracovali k maximu informací o problematice prostaty, pojďme to vzít úplně od základu.

Prostata

Co je to vlastně prostata? Tento zdomácnělý výraz původně z latiny se ujal mezi lidmi možná i proto, že český ekvivalent - předstojná žláza - je prostě „nepolidštitelný“. Prostata je mužská pohlavní žláza, u zdravého muže je velká asi jako vlašský ořech. Umístěna je těsně pod močovým měchýřem a jejím středem prochází močová trubice.

Prostata je rozdělena do tří zón, lišících se histologickým obrazem. Tato koncepce popisu je označována jako McNealův model prostaty. Periferní zóna tvoří u zdravé prostaty asi 65 – 70 % celkového množství tkáně, centrální zóna kolem 20 - 25 % a přechodná zóna kolem 5 – 10 %. Celá prostata je pak chráněna vazivovým pouzdrem, které je označováno jako tzv. Capsula prostatae. Žláza produkuje sekret, jehož složky různými mechanizmy přispívají k pravděpodobnosti vzniku nového života Tabulka 1.

Pokud se zajímáte o své zdraví, měli byste znát některé důležité hodnoty a data, jako je krevní skupina, váha, normální hodnota krevního tlaku, hodnoty cukrů, případně cholesterolu, alergie na léky, atd. Stejně jako žena by měla vědět v jaké fázi menstruačního cyklu je, pro muže by bylo velmi přínosné znát normální hodnoty svého PSA. Prostatický specifický antigen (PSA) má totiž ještě jednu velice důležitou funkci. Jeho hodnoty jsou důležité při diagnostice karcinomu prostaty. A že to může být někdy velice komplikované, to si ukážeme později.

Co řídí prostatu?

Činnost prostaty je řízena směsí hormonů a dalších látek. Z 90% je to hormon testosteron (T). Testosteron se v prostatické buňce mění vlivem enzymu 5-a-reduktázy na dihydrotestosteron (DHT). Na činnosti prostaty se podílí jak testosteron, tak dihydrotestosteron. Dalšími hormony jsou androstendion a dehydroepiandrosteron. Pokud je vše v pořádku, hladina cirkulujících hormonů je v normálu, prostata se aktivně podílí svým sekretem na obsahu ejakulátu a potažmo také na maximálně ideálních podmínkách pro početí. Pokud se ale něco zvrtne…

Benigní hyperplazie prostaty (BPH)

BPH (Benign prostate hyperplazy) - mužský zdravotní problém, často diskutovaný, nebo naopak tabuizovaný, spousta diskomfortu, někdy pocit méněcennosti, pokud je provázen impotencí. Ale také začátek mnoha zdravotních komplikací, které by nemusely být, kdyby…

Někdy se o BPH mluví jako o nádoru prostaty, což je dáno i přítomností označení nezhoubnosti onemocnění v jeho názvu. Většina laické veřejnosti ovšem k tomuto problému jako k nádoru nepřistupuje. Výskyt BPH u mužů je z hlediska jeho pravděpodobnosti záležitostí srovnatelnou s klimakteriem u žen. Jen s tím rozdílem, že u mužů s přibývajícími roky přibývá i procento mužů s tímto onemocněním Tabulka 2.

Z hlediska anatomie prostaty dochází k jejímu zvětšování nejčastěji v přechodné části prostaty, tedy v části, která je svou velikostí nejméně zastoupená. Karcinom v této části prostaty vzniká spíše vzácněji. Postupné zvětšování přechodné zóny ovlivňuje močovou trubici a dochází k obtížím při vyprazdňování močového měchýře.

Pokud bychom ovšem pátrali po jednoznačné příčině vzniku tohoto onemocnění, zjistíme, že tady lékařská věda ještě není úplně zajedno. Jediné, co lze s určitostí říct, je fakt, že se zvyšujícím se věkem při současném udržení normální hladiny androgenů dochází k nezhoubnému zvětšování prostaty (BPE, benign prostatic enlargement), což vede primárně k zúžení močové trubice v oblasti prostaty. Pokud dojde při zvětšování prostaty až k obstrukci močového měchýře tedy k zneprůchodnění močové trubice, vyvolává to sekundární změny na stěnách močového měchýře, které jsou nejčastěji příčinou klinických příznaků onemocnění (Tabulka 3).

Při zvýšeném tlaku na sval močového měchýře dochází k jeho morfologickým změnám, které vedou k nedostatečnému vyprazdňování měchýře. V průběhu onemocnění se reziduum moči zvětšuje, což vede k dalším komplikacím, jako jsou opakující se infekty dolních močových cest a cystolitiáza. Dále může docházet k úplné retenci moči a selhání ledvin, paradoxní ischurii – odcházení moči z měchýře po kapkách, případně inkontinenci.

 

Rakovina prostaty

Medicína od dob Hippokratových značně dospěla a pokročila kupředu. Přesto zhoubná nádorová onemocnění děsí tisíce lidí, rakoviny střev, plic, kůže a mnoha dalších. Vždy si lékaři i pacienti přejí, aby diagnostika byla co nejvčasnější a pacient tak měl co nejvyšší šanci v prvé řadě na záchranu vlastního života, případně na úplné uzdravení. Nejsem si jistá, zda v tomto ohledu není rakovina prostaty tím nejparadoxnějším případem vůbec, možná spolu s rakovinou tlustého střeva. Přehled nejčastějších typů zhoubných nedermatologických nádorů uvádí Tabulka 4.

V České republice je rakovina druhým nejčastějším důvodem úmrtí pacienta. Ročně umírá na nějaký typ rakoviny skoro
30 tisíc osob, což je kolem 23 % z celkového počtu úmrtí. Důvodem rostoucího počtu obyvatel s tímto typem onemocnění je jednak rostoucí incidence a pak tak pozdější diagnostika nádorů. Tato informace je obzvláště zajímavá. Lidé se nechají vyděsit „ptačí“ či „prasečí chřipkou“, nemocí šílených krav, krvavou Escherichií. Ale na rakovinu už si zvykli? A přitom Česká republika patří ve světě mezi první ve výskytu nádorových onemocnění.

Rakovina prostaty zasahuje většinou jinou část prostaty než benigní hyperplazie. Zatímco BPH se projeví většinou v přechodné části prostaty, tedy té procentuelně nejméně zastoupené, rakovina je většinou pozorována v části periferní.

Diagnostika onemocnění se významnou měrou podílí na dalším vývoji onemocnění a následně i na životě či smrti pacienta. A právě u karcinomu prostaty to není jednoduché a i přes všechnu snahu incidence tohoto onemocnění stále stoupá. Ideální je kombinace všech diagnosticých metod a ani tehdy není zaručen 100 % úspěch. Jednou z metod je vyšetření prostaty per rectum. Za normálních okolností má prostata měkkou konzistenci s hladkým povrchem. Pro karcinom je typická ložisková či difúzní tuhá konzistence, zvětšení objemu a ztráta symetrie. Přestože touto metodou je možné vyšetřit jen část prostaty otočenou směrem ke konečníku, právě tato periferní zóna prostaty je nejčastějším místem výskytu karcinomu (80-90 %).

Další možností diagnostiky je stanovení PSA, tedy prostatického specifického antigenu. Tento antigen je součástí prostatického sekretu (viz. výše) a jeho koncentrace ve spermatu se pohybuje kolem 0,2–0,5 mg/ml. Problematika jeho stanovení není dána citlivostí metody (tyto metody jsou stále zdokonalovány), ale fakt, že změna koncentrace PSA není specifická pouze pro karcinom. Změny koncentrace se mohou projevit i u BPH či zánětu prostaty. Dalším problémem je užívání některých bylin. Viz. Přírodní cestou.

Výživa?

Mezinárodní zdravotnická organizace v roce 1946 definovala zdraví člověka takto:

„Zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody.“

Životní styl se podílí na vzniku onemocnění až 50 % a více. Vědět, co je pro mne zdravé v té které životní etapě, je velice důležité. Samozřejmě je nejlepší rovnováha v jídle, v pohybu, ale i v odpočinku. Navíc je důležitá znalost sebe sama. Výživa je tedy velmi důležitá i pro prostatu. Tabulka 5 ukazuje důležité faktory ovlivňující riziko výskytu tří nejčastějších karcinomů v ČR.

 

Vynechat lékaře…

…není ten nejlepší nápad u žádného vážnějšího onemocnění. A u prostaty to platí dvojnásob. Tipovali byste, kdo nejčastěji posílá pacienty s prostatou k odbornému lékaři?

 

a) může to být obvodní lékař

b) může to být vlastní aktivita muže

c) může to být blízká žena

 

Kdo jste tipovali poslední možnost, paradoxně jste vyhráli. Ano, ženy jsou většinou tím hnacím motorem, který vede muže do ordinace specialisty. A těch životů, které byly tímto způsobem zachráněny, jsou už tisíce.

Na rakovinu prostaty se umírá hlavně proto, že pacient přijde pozdě. Včasná diagnostika a zahájená léčba mohou zvrátit neblahý osud, který by mužského pacienta čekal. Pokud chce muž vědět, jak je na tom a zdráhá se navštívit urologa, ať už z jakýchkoliv důvodů, pak takovým malým pomocníkem v této situaci je mezinárodní dotazník IPSS, využívaný odborníky pro stanovení pravého stavu onemocnění.

Mezinárodní IPSS dotazník

Aby bylo možné příznaky BPH popsat jednotným způsobem, vznikalo postupně několik dotazníků a bodovacích systémů. Dnes je nejpoužívanějším systémem mezinárodní dotazník IPSS nebo také IPSS skóre (IPSS = International Prostate Symptom Score). Základem pro vytvoření tohoto dotazníku byly požadavky Mezinárodní zdravotnické organizace (WHO) a Americké urologické asociace (AUA).

Tento dotazník pomáhá objektivizovat příznaky u  pacienta, navíc opakovaným testováním je možné získat i další důležité informace například o vývoji léčby. Dotazník sleduje sedm základních bodů plus jeden doplňkový:

 

1) noční močení

2) frekvence močení

3) opožděný začátek močení

4) sílu proudu moče

5) urgence močení

6) přerušované močení

7) pocit úplného vyprázdnění

IPSS si může jednoduše spočítat každý muž bez asistence lékaře. Pouze odpoví na otázky pomocí definovaných odpovědí a vyhodnotí dle nastaveného bodového ohodnocení. Osmý bod je otázkou kvality života nemocného a do celkového IPSS skóre se nepočítá.

Vyhodnocení:

0 – 7 bodů: Výsledek IPSS nesvědčí pro prostatické potíže. V případě jakýchkoliv obtíží nebo pochybností je vhodné kontaktovat lékaře. Nemusí se jednat o BPH, může však jít jiné onemocnění prostaty, které je potřeba léčit.

8 – 15 bodů: Výsledek IPSS odpovídá počínajícím potížím s hypertrofickou prostatou. Je třeba kontaktovat lékaře a domluvit se s ním na optimální léčbě BPH.

15 – 24 bodů: Výsledek IPSS odpovídá rozvinutým prostatickým potížím. Čím rychleji je zahájena léčba ve spolupráci s urologem, tím více je oddálena nutnost chirurgického zákroku.

24 – 35 bodů: Výsledek IPSS svědčí pro vážné onemocnění prostaty, nejspíše těžkou BHP. Je třeba neprodleně kontaktovat lékaře a zahájit účinnou léčbu.

 

Léčba

Možnosti léčby prostatických potíží by asi vydaly na samostatný článek, možností řešení této problematiky je široké. Lékem první volby při léčbě BPH u lehkých a středních projevů bývají většinou fytopreparáty, hlavně z důvodů minimálních nežádoucích účinků. Dalšími skupinami jsou pak léčiva chemická. Přehled dostupných preparátů shrnuje Tabulka 6.

Léčba karcinomu prostaty využívá všech možných postupů onkologické léčby. Patří sem chirurgická léčba, aktinoterapie, hormonální léčba, chemoterapie, podpůrná a symptomatická léčba.

Erektilní dysfunkce

Než naše téma prostaty opustíme, nesmíme zapomenout na jeden důležitý fakt, možná bychom měli říci ten nejdůležitější fakt. BPH přináší pacientům spoustu diskomfortu. Na začátku jsme mluvili o impotenci. A teď je čas se k tomuto vrátit. Tak jako ženu psychicky ničí při léčbě rakoviny prsu pocit ztráty ženství, tak může v případě léčby problémů s prostatou a nástupu erektilní dysfunkce (ED) pocit ztráty mužství. A ač si to muži neradi připouští, v takových případech jsou mnohem více zranitelní, než navenek přiznávají.

Problém s prostatou se tak stává problémem nejen muže, ale i jeho partnerky. A to nejen proto, že muž v noci „každých pět minut courá“ na záchod. To také vysvětluje proč při „vyslání muže k lékaři“ vítězí žena (viz výše).

Studie, která se věnovala právě vzájemnému vztahu mezi BPH a ED, zjistila, že více jak 50 % mužů při BPH ztrácí chuť na sex, nebo mají problémy s erekcí a 38 % procent i s ejakulací. Pro identifikaci ED existuje také dotazník. The International Index of Erectile Function (IIEF) – mezinárodní idnex ED pomocí 15 jednoduchých otázek a snadného vyhodnocení může pomoci každému muži zhodnotit aktuální situaci.

Otázce „mužských“ problémů se věnuje i „studie stárnoucích mužů“ Multinational Survey of the Aging Males (MSAM-7). Tato studie prokazuje, že některou z forem ED je postiženo až 52 % mužů ve věku 40-70 let. Tento průzkum zachytil také více než 14 000 mužů ve věku 50-80 let, který prokázal vysokou prevalenci BPH spojenou se syndromem dolních močových cest u stárnoucích mužů v Evropě a v USA.

 

Přírodní cestou

Prostata je zrovna téma, které nabízí využití přírodních látek k regulaci některých příznaků, případně předcházení zvýšené aktivity prostatických buněk. Léčivé byliny jsou využívány při zánětech a BPH. Pokud ale pacient sám nerozumí této tématice a lékárník nemá možnost mu poradit, pak může „bezhlavé“ použití nějakého bylinného preparátu být více ke škodě, než k užitku.

Bylin, které jsou využívány k léčbě, nebo prevenci prostatických obtíží je hned několik. Já sama bych asi volila bylinu, která bohužel není v České republice na seznamu dovážených či registrovaných, ale v zahraničí se běžně používá právě k léčbě BPH. Touto bylinou je Hypoxis rooperi česky označovaná jako „Africká brambora“, připomínající svým vzhledem narcis.

V Tabulce 7 uvádím přehled používaných bylin, které jsou dostupné v České republice. Ne všechny jsou bohužel zcela bezpečné a vhodné k použití bez monitoringu specialistou.

 

Většina bylin využívaných ve spojitosti s prostatou obsahuje sitosteroly, látky působící protizánětlivě v prostatě. Dalším důležitým efektem je dodávání minerálů a stopových prvků pro správnou činnost prostaty. Dýně je v tomto ohledu bohatým zdrojem selenu a zinku.

Bylinou s dlouhou tradicí ve vztahu k prostatě je i vrbovka malokvětá (Epilobium parviflorum). Myslím, že by se nenašel lékárník, který by neznal čaj Epilobin. Nejdůležitější obsahovou látkou vrbovky je Oenothein B, dále jsou to quercetin, myricetin, myricitrin etc.

Oenothein B má schopnost inhibovat několik důležitých enzymů: hyaluronidázu, která je odpovědná za šíření bakteriálních infekcí v organizmu a růst nádorů, myeloperoxidázu, která je odpovědná za zánětlivé procesy a generování volných radikálů a 5-a-reduktázu – odpovědná za BPH. Inhibice myeloperoxidázy (IC50 7,7 mM) je srovnatelná s inhibiční silou indometacinu (IC50 15,4 mM). Vysoká antioxidační schopnost vrbovky (EC50 1,71 mg/ml) je srovnatelná s vitaminem C.

A jaké riziko může neuvážené užití byliny způsobit? Jak je uvedeno v tabulce, některé rostliny mohou způsobit potíže zažívacího traktu, poruchy trávení, žaludeční či střevní potíže. Některé tyto příznaky je možné zmírnit, pokud je fytopreparát užíván spolu s jídlem.

Ale co kontraindikace ve spojení s bylinou palmičkou trpasličí? Když Vám někdo řekne, že kontraindikací byliny je rakovina prostaty, většinou si představíte nějaké zdravotní komplikace, nevolnost, dejme tomu zvracení, nebo ztížení léčby. Myslím, že to by byla varianta mnohem příjemnější. Ne, cynizmus v tom nehledejte. Riziko této byliny spočívá v něčem mnohem závažnějším.

Serenoa repens je rostlinou, která velmi dobře reguluje hladinu 5-alfa-reduktázy v organizmu. Využívá se jak v doplňcích stravy, tak v některých lécích. Mimo inhibice tohoto prostatického enzymu, ovlivňuje také koncentraci PSA. Jak již bylo popsáno výše, hladina PSA je jedním z diagnostických faktorů karcinomu prostaty. Užívání této byliny bez dohledu lékaře může tedy „maskovat“ příznaky karcinomu a oddálit tak jeho diagnostiku. To může být v některých případech až smrtelné. Neznamená to přestat tuto rostlinu využívat pro prostatické potíže, jen je důležité znát hodnoty PSA a konzultovat užívání s urologem a nepouštět se do užívání preparátu bezhlavě jen na základě reklamy.

Prunus africana (slivoň africká), v některé literatuře se objevuje starší název Pygeum africanum. Tato rostlina patří oproti například kopřivě k těm novodobějším v Evropě. Rostlina je doma v horských oblastech jižní Afriky. Západní medicína tuto rostlinu objevila pro léčebné účely až v 60. letech 20. století. To jí ale nijak neubírá na možnosti použití. Africká medicína používala tuto rostlinu při malárii, horečce a zánětlivých onemocněních a potížích s močovým měchýřem.

Obsahuje fytosteroly, pentacyklické triterpeny, tetracosanol, docosanol, estery kyseliny ferulové a další látky. Lipofilní extrakty se využívají k některým potížím spojeným s s BPH. Působí blokádu enzymu 5-lipooxygenázy, který se podílí na tvorbě prozánětlivých prostaglandinů, zamezují indukci fibroblastických růstových faktorů, které vedou k buněčné proliferaci především stromálních žláz, jež jsou zodpovědné za nezhoubný růst prostaty. Obvyklá denní dávka je 100 mg.

Přípravky s obsahem Serenoa repens a Pygeum africanum jsou posledních dvacet let také součástí registrovaných léčivých přípravků.

Kromě výběru rostlinného preparátu je třeba dbát i na jeho kvalitu. U léčiv je to jednodušší, tam složitý schvalovací proces nového léku zajišťuje maximální kvalitu budoucího léku. U potravních doplňků je důležitý nejen obsah extraktu, ale i jeho složení (často se uvádí standardizace na určitou komponentu) a také zda při technologickém procesu získávání nedošlo ke snížení kvality obsahových látek.

Přípravky s obsahem Serenoa repens a Pygeum africanum jsou posledních dvacet let také součástí registrovaných léčivých přípravků - fytofarmak. Některé preparáty jsou k dispozici v České republice, některé například jen v okolních evropských zemích. Jedním takovým je Tadenan, obsahující extrakt kůry Slivoně africké. Tento lék je k dispozici mimo svou domovskou Francii například na Slovensku, v ČR byl registrován pouze omezenou dobu, což je docela škoda. Studie věnující se účinnosti obsahových látek z Prunus africana totiž ukazují na velmi slibnou budoucnost a to nejen samotného extraktu, ale potažmo s tím i pacientů. Jedno z nejnovějších Review z roku 2017 shrnuje vlastnosti jednotlivých komponent rostlinného extraktu a jejich využití (zvláště kyselinu ursulovou) a to jak v rámci chemoprotekce při potížích s prostatou, tak jako podpůrné látky při nádorových onemocněních obecně.

 

Důležitá úloha lékárníka

Prostata je zdravotní problém, který velmi často pacienti řeší s lékárníkem místo toho, aby jej řešili s lékařem. Lékárník ale může často ovlivnit pacienta a jeho vztah ke vlastnímu zdraví. Poradit, doporučit úpravu životosprávy či návštěvu lékaře je pro lékárníka to nejmenší a pacientovi může taková rada i zachránit život.

 

Co říci na závěr?

Málokterý muž se vyhne potížím s prostatou, pokud to tedy není eunuch v mužském klášteře, nebo muž s vadou metabolizmu testosteronu. Proto si ještě jednou zopakujme důležité informace týkající se prostaty:

 

• potíže s prostatou postihnou po 40. roku věku prakticky každého 2. muže

• benigní hyperplazie prostaty je nezhoubným onemocněním

• rakovina prostaty bývá odhalena velmi často pozdě

• prevence by měla být vždy konzultována s lékařem

• každý muž by měl mít představu, jaké jsou jeho hodnoty PSA

• pokud pacient podcení míru rizika rakoviny, může to skončit i smrtí

A na úplný závěr:       „K lékaři raději třikrát zbytečně, než jednou pozdě. A u prostatických potíží to platí stokrát více, než u ostatních onemocnění.“

Zdroje:

Grycová L.: Prostata, Pharma news, 2011, 9-10, str. 12-16.

De Monte et al.: Modern extraction techniques and their impal on the pharmacological profile of Serenoa repens extracts for the treatment of ower urinary tract symptoms; BMC Urology 2014, 14:63.

Grünwald J., Jänicke: Zelená lékárna, Svojtka, Praha 2008.

Rosen R, Altwein J, Boyle P, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: The Multinational Survey of the Aging Male (MSAM-7) Eur Urol. 2003;44:637–649.

McVary KT. Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms secondary to BPH. Eur Urol 2005; 47(6): 838-845.

Komakech, R. et al.: A Review of the Potential of Phytochemicals from Prunus africana (Hook f.) Kalkman Stem Bark for Chemoprevention and Chemotherapy of Prostate Cancer, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine,2017.