PHARMA NEWS - odborný časopis

Rakovina je velmi obávaným onemocněním, které může vést až ke smrti pacienta. Jejímu riziku čelí celá řada orgánů, v České republice se pak nejčastěji hovoří o rakovině plic, tlustého střeva a prsu. Rostoucí počet případů rakoviny děložního čípku a zjištění, že vzhledem k zemím západní Evropy je u nás výskyt tohoto typu rakoviny až čtyřnásobný, poukazuje na nutnost zvýšení informovanosti o této nemoci, které lze vhodným přístupem účinně předcházet a mnohonásobně zvýšit šanci jejího úspěšného léčení. 

Pod označením „rakovina“ nerozumíme pouze jedinou nemoc, která by měla jednotného původce. Společným prvkem všech typů rakoviny je však vznik nádoru – přičemž v současnosti rozeznáváme více než 200 typů nádorů, z nichž každý vyžaduje specifický způsob léčby. Princip, kterým dochází ke vzniku nádorů je rovněž totožný, nezávisle na typu rakoviny – respektive orgánu, který je nádorem postižen. V základě celého procesu stojí stav, v němž se z rozličných příčin začínají některé (v závislosti na typu rakoviny) buňky lidského těla nekontrolovatelně dělit. V normálním případě je buněčné dělení plně pod kontrolou organismu, v případě rakovinotvorného bujení ale není náš organismus schopen tyto děje patřičně korigovat a dochází ke vzniku buněčného shluku – nádoru. Vzniklý nádor může mít pak nezhoubný (benigní) nebo naopak zhoubný (maligní) charakter. Buňky nezhoubného nádoru se nešíří do dalších částí těla, hrozí zejména dalším zvětšováním nádoru a utlačováním okolních orgánů. Buňky zhoubného nádoru jsou schopné šířit se krevním řečištěm do jiných části těla, kde pak může dojít ke vzniku dalších nádorů (tzv. metastáza). Následně mohou zhoubné nádory postupně vrůstat do okolních tkání a způsobovat jejich destrukci. Ani dnes nejsou známé všechny faktory, které vedou ke vzniku rakovinotvorné buňky. Je již zřejmé, že vznik rakoviny plic hrozí ve větší míře kuřákům a spojitost mezi zplodinami vdechovanými při kouření a rizikem vzniku tohoto typu rakoviny je všeobecně přijímána. Rakovina kůže se pojí zejména s působením UV záření, pokud není pokožka dostatečně chráněna apod. Jak je to však s rakovinnou děložního čípku a děložního hrdla? Tento typ rakoviny totiž zaujímá mezi řadou typů ostatních specifické místo, protože v současnosti již známe původce, který stojí v počátku celého onemocnění. Dříve než se jím začneme zabývat, zmiňme však některá další důležitá fakta o tomto typu rakoviny. 

Výskyt 

Karcinom děložního čípku (resp. hrdla – viz. níže) je po rakovině prsu druhým nejčastějším typem nádoru u žen, v některých odborných publikacích se před něj co do četnosti výskytu řadí ještě rakovina střev. Nejvíce ohroženou skupinu představují ženy starší 40 let, v poslední době ale můžeme pozorovat stále větší množství pacientek mladšího věku. Celosvětově je každým rokem zaznamenáno zhruba 60 tisíc nových případů tohoto typu rakoviny, v následku nemoci zemře ročně přibližně 30 tisíc pacientek. V České republice každoročně onemocní rakovinou děložního čípku více než tisíc žen, počet úmrtí v následku této nemoci přesahuje ročně 350 případů. Tato čísla by přitom mohla být výrazně nižší. Tak jako u každého typu rakoviny i v tomto případě platí, že čím dříve je onemocnění odhaleno, tím vyšší je šance na jeho vyléčení. Problém, který je v první řadě třeba řešit, představuje nízká informovanost ženských pacientek o tomto onemocnění a důraz na význam pravidelných preventivních prohlídek, které jej mohou odhalit již ve velmi časných stádiích. 

Děložní hrdlo – cervix 

Děložní hrdlo se nachází v ženské pánevní oblasti a tvoří přechod mezi děložním tělem a pochvou. Vnější část hrdla (směřující do pochvy) představuje zaoblený útvar – děložní čípek, v jehož středu se nachází malý otvor. Samotné hrdlo je tvořeno zejména svalovými, vazivovými a nervovými vlákny. Dále zde nacházíme cévy a bohaté kapilární řečiště. Cervix je kryt slizniční výstelkou (epitelem), na povrchu tvořenou dlaždicovými buňkami, uvnitř pak buňkami pohárkovými, zejména žlázovými a hlenotvornými. Struktura děložního hrdla může být během života poškozena působením různých vlivů, ať už mechanicky (operace, porod, potrat), chemicky, nebo vinou choroboplodných mikrobů. Následně se může vyskytnout zánětlivá reakce, jejíž hojení zanechává na struktuře cervixu změny různé závažnosti. Nejvyšší riziko však představuje vznik rakovinového nádoru, v jehož počátku, jak již dnes víme, stojí překvapivě virová infekce. 

Původce onemocnění 

Na fakt, že by míra rizika vzniku karcinomu děložního čípku mohla souviset s pohlavním stykem, čímž pádem by se vlastně jednalo o pohlavně přenosnou nemoc, bylo poprvé důrazněji poukázáno již v polovině devatenáctého století. Velmi malý počet případů oproti ostatní populaci byl totiž prokázán mezi jeptiškami – tedy ženami, jejichž závazek pohlavní akt vylučoval. Nicméně až o více než sto let později se vědci této domněnce začali intenzivněji věnovat a pátrat po předpokládaném zdroji infekce - viru nebo bakterii, které by bylo možné označit za prvotního původce nemoci. V počátku výzkumu se do popředí zájmu odborníku dostal zejména virus herpes simplex typu 2 (způsobující zejm. opar na zevním genitálu). V průběhu studií se však objevovaly stále další pochybnosti o jeho spojitosti s rakovinou cervixu. Definitivní vyloučení tohoto viru ze seznamu „podezřelých“ umožnil pak zejména výzkum českých epidemiologů. Prakticky vzápětí byl německými odborníky za pravděpodobného původce označen papillomavirus a jeho spojitost s onemocněním byla brzy prokázána. Lidský papillomavirus - je označován jako HPV (Human Papilloma Virus. Během života se člověk s papillomaviry, kterých existuje více než 100 typů, setkává poměrně často - způsobují zejména vznik bradavic. Zhruba 35 typů viru je pak sexuálně přenosných a asi 20 typů je schopno způsobit rakovinotvorné bujení. Prvním, vědci v Heidelbergu objeveným virem při případu rakoviny děložního hrdla, byl v roce 1983 lidský papillomavirus, dnes označovaný jako typ 16. Představuje jeden z nejčastějších typů viru a přikládá se mu zhruba polovina všech případů rakoviny cervixu. Výrazně agresivnějším a obávaným virem je typ 18. Tomuto typu se přikládá přibližně 20% z celkového počtu případů. Výskyt HPV v populaci je přitom značný, během svého života se s nimi setká až 80% lidí. Virus se přenáší sexuální cestou, tedy pohlavním stykem, prokázán byl ovšem i přenos z matky na dítě v průběhu porodu a předpokládá se i určitá možnost přenosu viru prostřednictvím kůže, pokud jsou přítomné podmínky usnadňující jeho vstup, např. při drobných poraněních atd. Nejčastěji pak osidluje právě oblast sexuálních a reprodukčních orgánů. Ke svému vývoji přitom využívá epitelových buněk. V závislosti na věku je nejvyšší zastoupení viru možno sledovat u žen okolo 22- 25 let věku (asi 30% případů) a následně klesá. Ve skupině žen starších 35 let je to již jen okolo 4%. Právě u nich je však riziko vzniku rakoviny nejvyšší. K prvotní infekci tedy u žen dochází zpravidla společně se zahájením aktivního pohlavního života, přičemž muži de facto představují hlavně přenašeče viru, i když i u nich se infekce papillomaviry může projevit vznikem genitálních bradavic a jiných zdravotních komplikací, vzácně i rakovinu penisu. Je zřejmé, že počet sexuálních partnerů ženy je přímo úměrný míře rizika infekce jedním z nebezpečných typů papillomaviru – stejně významný je samozřejmě počet sexuálních partnerek muže. I přes dodržování zásad bezpečného sexu je ale zřejmé, že vyhnout se zcela riziku infekce papillomaviry je prakticky nemožné, o čemž svědčí i jejich rozšíření v populaci. Samotné onemocnění se však rozvine jen u velmi malé části infikovaných žen. V naprosté většině případů je organismus při boji s infekcí úspěšný. To je patrné z výše uvedeného zastoupení viru v organismu v jednotlivých věkových skupinách ženské populace. Zhruba ve 4% případů se organismu nepodaří virus eliminovat. Ten pak přetrvává ve tkáních a může se za vhodných podmínek znovu aktivovat. Aktivačním prvkem pak může být například stres, fyzická zátěž, nebo oslabení imunitního systému. 

Vývoj onemocnění 

V počátcích změn na děložním hrdle, které vedou ke vzniku nádoru stojí tedy infekce jedním z rakovinných typů HPV, který přetrval v organismu a následně se za pro něj vhodných podmínek aktivoval. Přítomnost viru je tak podmínkou rizika vzniku rakoviny děložního čípku, ne však podmínkou jedinou. Na vzniku rakoviny se podílí řada činitelů, z nichž ne všechny jsou v současnosti známé. K reaktivaci viru dochází nejčastěji na základě snížení funkce imunitního systému, zejména ve spojitosti s rostoucím věkem pacientky. V současnosti ale zaznamenáváme stále větší počet případů i u pacientek mladších. Kromě poklesu imunitních funkcí představuje rizikový faktor také působení toxických zplodin (např. u kuřaček) aj. Je však nutné zdůraznit, že děje a změny, které nakonec vyústí ve vznik nádoru mají dlouhodobý charakter. Od prvotní nákazy uplyne zhruba pět až deset let, než je možné zaznamenat první přednádorové změny. Teprve po dalších pěti až deseti letech se z těchto přednádorových změn (prekanceróza) vyvine samotná rakovina. Průměrný věk žen, které jsou ošetřovány ve stádiu prekancerózy je 31 let. U výskytu prvotních drobných nádorů je to 43 let a plně rozvinuté onemocnění zaznamenáváme u žen v průměrném věku 51 let. Příznaky, které by svědčily o rozvíjejícím se onemocnění prakticky chybí, nemoc se může řadu (i více než 10) let vyvíjet bezpříznakově, nebo jen s nezřetelnými projevy. Změny na děložním hrdle, které předznamenávají vznik nádoru, je ale možné zachytit již velmi brzy při gynekologickém vyšetření. Zde ovšem narážíme na jeden z hlavních problémů. 

Vyšetření a léčebné postupy 

V České republice totiž řada žen stále pomíjí význam pravidelného gynekologického vyšetření, které může onemocnění zachytit již ve velmi časné fázi. I když, jak je uvedeno výše, u většiny žen si organismus s HPV poradí, spoléhat se na tento fakt je hazard s vlastním zdravím. Základním vyšetřením, které s dostatečným předstihem může poukázat na možné ohrožení je tzv. PAP stěr (dle zakladatele této metody jímž byl Dr. George Papanicolaou). Jedná se o bezbolestný, pouze několik vteřin trvající stěr z děložního čípku prováděný pomocí špachtle a jemného kartáčku. Takto získaný buněčný materiál se odesílá do cytologické laboratoře, kde je nutné zaměřit se na výskyt případných změn, zejména na tzv. dysplastické buňky (změna struktury a tvaru), které vznikají především působením HPV. Nalezené abnormality nemusí svědčit o jistotě rozvoje nádoru děložního hrdla. Výsledky stěru mohou být zkreslené zánětlivými změnami, přirozenými reakcemi na hormonální podněty apod. Pro ověření nálezu cytologické laboratoře může gynekolog využít dalších vyšetřovacích metod a postupů. Pomocí kolposkopu – optického přístroje určeného pro gynekologická vyšetření má možnost prohlédnout ve zvětšeném měřítku živou tkáň děložního čípku a hrdla a odhalit tak případné probíhající změny. Pro potvrzení přítomnosti viru HPV lze provést výtěr a získaný vzorek poté posoudí imunologická laboratoř. Při biopsii se pomocí speciálních nástrojů vyštípne, nebo provede seškrábnutí malých částí (pouze několik milimetrů) pozměněné tkáně, zpravidla maximálně ze dvou míst. Tento zákrok není mnohdy potřeba provádět při znecitlivění, případně se využije pouze místní znecitlivění. Laboratorním vyšetřením získaných vzorků je opět možné blíže specifikovat míru hrozícího rizika a upřesnit diagnózu případného onemocnění. V případě potřeby je nutné odebrat vzorek z hlubších částí děložního hrdla nebo děložní dutiny. Tento zákrok se nazývá kyretáž (kyreta – lékařský nástroj sloužící v tomto případě k odebrání vzorku). Tento zákrok je již zpravidla nutné provádět za celkového znecitlivění. Konizace pak svým způsobem představuje i léčebný zákrok. Při jejím provádění se využívá buď skalpelu, laserového paprsku, nebo tzv. elektrochirurgické kličky. Jejich pomocí se vyjme válcovitý nebo kuželovitý úsek postižené oblasti děložního čípku (hrdla). V řadě změn, které hrozí pozdějším vznikem nádoru je konizace i dostatečným léčebným výkonem. V případě, že změny vedoucí k rozvoji rakoviny nejsou zachyceny včas a onemocnění se plně rozvine, je již léčba výrazně komplikovanější a mnohdy musí dojít k odstranění celé dělohy. Dále se uplatňují stejné postupy léčby, jako v případě dalších typů rakoviny – tedy zejména chemoterapie a ozařování. Přesto je úmrtnost v následku tohoto onemocnění stále vysoká. Zásadní význam při boji s touto nemocí mají proto především vhodná preventivní opatření. 

 Prevence 

Jak jsme se již zmínili, dochází k přenosu lidského papillomaviru zejména sexuálními cestami, při nechráněném vaginálním, análním i orálním sexu. Je nutné zdůraznit, že použití kondomu při pohlavním styku riziko přenosu viru snižuje, zdaleka jej ovšem nevylučuje. Základem preventivní péče jsou pravidelné, alespoň jednou ročně prováděné gynekologické prohlídky zaměřující se na možné změny hrdla děložního, které jsou plně hrazeny z povinného zdravotního pojištění. Důraz je nutné klást i na vytvoření screeningových programů a zvýšení informovanosti o tomto onemocnění. K rizikovým faktorům rakoviny děložního čípku patří aktivní kouření (i pasivní), které poškozuje lidské zdraví také v mnoha dalších ohledech. Prevence vzniku karcinomu cervixu má však oproti řadě dalších nádorových onemocnění jednu výraznou výhodu – možnost očkování. 

Očkování 

Společně se zjištěním, že vznik tohoto typu rakoviny je spjat s infekcí HPV, se objevila výjimečná šance – možnost pokusit se vyvinout očkovací látku proti této nemoci. V tomto směru byly vynaloženy značné finanční prostředky a zahájen intenzivní výzkum. Pomocí moderních metod byla tato snaha v poměrně nedávné době korunována úspěchem. Díky těmto metodám bylo možné vytvořit „umělý virus“ představovaný prázdnou virovou obálkou – tedy bez obsahu nebezpečného dna samotného viru. Vnější obal „umělého“ viru ovšem věrohodně napodobuje nebezpečný typ viru skutečného. V tomto ohledu je tedy očkovací látka naprosto bezpečná, protože neobsahuje absolutně žádné patogenní látky. Organismus si po aplikaci očkovací látky sám vytváří dostatečné množství správných protilátek, které pak dokáží odhalit a účinně odrazit „skutečné“ papillomaviry. I když vývoj očkovacích látek stále probíhá, je již dnes možné nechat se proti rakovině děložního čípku očkovat. Očkování však není hrazeno (někdy částečně ano) ze zdravotního pojištění a jeho cena se pohybuje zhruba okolo tří až čtyř tisíc korun. Očkovací látka s vysokou úspěšností chrání před nejnebezpečnějšími typy HPV. Nejvhodnější doba pro očkování je ještě před zahájením aktivního pohlavního života, přičemž jej mohou podstoupit i muži. I pozdější aplikace může výrazně snížit riziko zdravotních komplikací. Již proběhlé prekancerózní změny, nebo rozvinutou rakovinu však vakcína zastavit nedokáže. V současnosti se proto pracuje i na vakcínách terapeutických a také na vývoji virostatik, které by dokázaly úspěšně bojovat i s již rozvinutým onemocněním. Počet případů rakoviny děložního čípku v závislosti na počtu obyvatel je v České republice stále výrazně vyšší, než v zemích západní Evropy, kde je informovanost o této nemoci a systém screeningových programů na vyšší úrovni. Pokud je vznikající onemocnění včas zachyceno, je pravděpodobnost jeho úspěšné léčby vysoká. Pravidelné gynekologické kontroly by proto měly být pro každou ženu samozřejmostí, díky které mohou účinně ochránit své zdraví. 

Filip Rosenbaum 

Zdroje: Kolektiv autorů: Rakovina děložního hrdla. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, 2004. Internetové vysílání programu ČT24 : Planeta věda. - http://www.ct24.cz/porady/planeta_veda/index_ view.php?id=185342 http://www.zdn.cz/scripts/detail.php?id=286636