PHARMA NEWS - odborný časopis

 

Když se řekne schizofrenie, nejčastěji se člověku vybaví pojem rozdvojené osobnosti, případně klasický román Roberta Louise Stevensona „Podivný případ doktora Jekylla a pana Hyda“. Je zvláštní, že představa schizofrenie u široké veřejnosti je spojena právě s tímto příznakem, když označení rozdvojení osobnosti patří úplně jinému onemocnění. Abychom uvedli věci na pravou míru, pojďme si definovat co je to schizofrenie a ukázat si jaké jsou skutečné příznaky tohoto onemocnění.

 

Základní informace

Schizofrenie je psychické onemocnění známé už více jak sto let. V roce 1899 označil německý psychiatr Emil Kraepelin (1856-1926) toto onemocnění jako „dementia praecox“. Oddělil tím soubor schizofrenních příznaků od tzv. bipolární poruchy. Kraepelin byl považován za jednoho ze zakladatelů moderní psychiatrie a psychofarmakologie. Zavedl také další pojem a tím je maniodeprese a spolu s Aloisem Alzheimerem pracoval například
na definici Alzheimerovy choroby.

Pojem schizofrenie zavedl až v roce 1911 švýcarský psychiatr Eugen Bleuler (1857-1939), který tak následně nahradil původní označení doktora Kraepelina. Poprvé vyslovil označení schizofrenie na jedné ze svých přednášek v roce 1908. Pojem odvodil z řeckého slova schizein (rozdělení) a phren (duše, mysl). Proto také bylo tak snadné zakotvit v laické veřejnosti pojem rozdvojení osobnosti.

Mezi základní příznaky patří halucinace různého druhu, bludy, atypické asociace, neadekvátní emoce, paranoia. Dále to může být apatie, neschopnost vyjadřovat pocity, a to jak verbálně, tak obličejovou mimikou.

Největším problémem schizofrenie je nulové uvědomění si psychické změny pacientem. Pacient nevnímá u své osoby změnu v chování na rozdíl od jeho okolí. To samozřejmě ztěžuje možnost diagnostiky, jelikož se pacient brání představě, že by mohl být psychicky v nepořádku.

 

Klasifikace schizofrenie

Schizofrenie, stejně jako všechna onemocnění, je klasifikována dle Mezinárodní klasifikace nemocí. Tato kategorizace umožňuje u různých onemocnění mimo jiné snadnější porovnávání poznatků přesahující hranice jednotlivých států. Tato databáze existuje již více jak sto let. Původním dokumentem, ze kterého databáze vychází, byla Mezinárodní klasifikace příčin úmrtí (International List of Causes of Death). Někdy je tato původní databáze označována jako Bertillonova klasifikace.

Databáze vešla v platnost roku 1893 a jejím autorem byl francouzský statistik a demograf Jacques Bertillon (11. 11. 1851-7. 7. 1922), starší bratr Alphonse Bertillona, o němž jsme se zmiňovali v souvislosti s genetikou a identifikační metodou označovanou jako Bertilonáž.

V České republice byla poprvé uplatněna až její třetí revidovaná verze MKN-3 s platností od roku 1919 do roku 1930. Aktuálně je v platnosti MKN-10, platná od roku 1994 s poslední aktualizací z roku 2014.

Schizofrenie je tedy řazena do kategorie mezi Duševní poruchy a poruchy chování, konkrétně do skupiny F20-F29 Schizofrenie, schizotypální poruchy a poruchy s bludy. Tabulka 1 uvádí jednotlivé typy schizofrenie.

 

Četnost výskytu

Je zvláštní, jak málo lidé ví právě o schizofrenii, když její celoživotní prevalence vykazuje více jak 1,0 % populace, tedy přibližně každý stý člověk trpí touto psychickou poruchou. Z hlediska vlivu pohlaví schizofrenie postihuje muže i ženy přibližně stejně, jen se může lišit v časovém rozmezí nástupu prvních příznaků. U mužů je to přibližně mezi patnáctým až pětadvacátým rokem věku, u žen to bývá o něco později, spíše mezi 25 -35 lety pacientky.

Schizofrenie rovněž patří mezi nejčastější příčinu hospitalizace v psychiatrické léčebně. Jedná se o závažnou poruchu, které má velmi často charakter chronického onemocnění. Narušení osobnosti u schizofrenie je také nesrovnatelné s ostatními psychickými onemocněními.

Schizofrenie bohužel není jen onemocněním dospělých, naštěstí výskyt u dětí ve věku mezi 10. - 15. rokem věku nepřesahuje 4 % a u dětí mladších je to maximálně do jednoho procenta případů.

U dětí se schizofrenií je častý výskyt problematického rodinného zázemí, častý je také výskyt konfrontace malého pacienta s úmrtím v rodině. A to včetně úmrtí jednoho z rodičů. Dalším problematickým faktorem je nezačlenění se do kolektivu, a to dlouho před tím, než propuknou první příznaky.

První příznaky jsou někdy popisovány jako náhlý nástup, někdy ovšem může být nástup potíží velmi pozvolný a celkový průběh až plíživý. Období, které prvním příznakům předchází, je označováno jako prodromální stádium.

 

Průběh a diagnostika

Pro dětskou schizofrenii je typické výrazné zhoršení sociální adaptace jedince a to poměrně dlouho před prvním projevem onemocnění. Změny ve vývoji dítěte se projeví zpomalením psychomotorického vývoje, poruchami interpersonální komunikace a sociální kompetence.

Rodinná anamnéza může také ovlivnit výskyt onemocnění. Anamnéza spojená s vyšším výskytem schizofrenie u pacientů zahrnuje infekce matky během těhotenství, nižší porodní hmotnost miminka, perinatální komplikace a vývojové abnormality a v neposlední řadě častější výskyt emočně negativních životních událostí.

Schizofrenie spadá do oblasti specializace psychiatrů, diagnostika tohoto onemocnění se opírá z velké části o pozorování a konfrontaci pacienta. Podrobná znalost příznaků, možného průběhu onemocnění a reakcí pacienta na konkrétní podněty je proto velice důležitá.

Klinický obraz schizofrenie zahrnuje opravdu širokou škálu příznaků. Tyto příznaky schizofrenie lze rozdělit do několika kategorií (Tabulka 2).

 

Halucinace bývají nejčastěji sluchové, mluví o pacientovi ve třetí osobě. Komentují jeho chování a životní situace, usměrňují jej, předkládají řešení, nadávají. Pacient si přitom neuvědomuje nereálnost toho, co slyší. Dalším typickým pozitivním příznakem jsou bludy. Nejčastěji se jedná o paranoiu, kdy má pacient pocit, že jej někdo pronásleduje, někdo se jej snaží zabít, či otrávit léky.

Negativní příznaky zahrnují spíše stažení pacienta do ústraní, apatii, nezájem o činnost okolo něj. Schizofrenní pacient také jedná v běžných situacích nepřiměřeně nebo přesněji odlišně od normálu.

Depresivní symptomy jsou běžné až u 65 % všech případů. Tyto příznaky mohou být buď primárního charakteru, vyvolané samotným onemocněním, ale také jako sekundární efekt léčby antipsychotiky.

Kognitivní funkce jsou důležitou součástí lidské psychiky. Patří sem pozornost a koncentrace, paměť, rychlost zpracování informací, řeč, schopnost se vyjádřit a schopnost chápání informací, orientace v prostoru. Schizofrenie může postihnout kognitivní funkce v různém rozsahu. Časté je postižení paměti, a to hlavně vyvolávání informací, dále rozpoznávání, verbální a neverbální paměť, dále paměť krátkodobá i dlouhodobá.

Příznaky schizofrenie se mohou vyskytovat formou jednotlivých atak a to buď s úplnou nebo částečnou remisí, formou epizodickou s narůstajícím poškozením, nebo formou trvalou. Při diagnostice je potřeba dbát na to, aby nebyly příznaky onemocnění zaměněny s příznaky poškození mozku (například epilepsie) či příznaky vyvolané následkem závislosti na návykové látce nebo následných abstinenčních příznaků po jejím vysazení.

 

Léčba

Schizofrenie je onemocnění označované jako nevyléčitelné, nebo chronické. To znamená, že pacient se ve většině případů už nemůže vrátit do stavu naprostého zdraví. Léčba samotná se zaměřuje hlavně na řešení příznaků, než na příčiny samotné. Schizofrenie vyžaduje dlouhodobou medikaci antipsychotickými léky, a to nejen po dobu akutní fáze, ale i jako profylaxe a předejití relapsům onemocnění.

Snahou léčby je dosáhnout maximálního účinku při minimálních nežádoucích projevech medikace. Pokud je léčba úspěšná, mohou pacienti zůstat soběstačnými jak v nenáročném zaměstnání, tak v sociálním začlenění vůbec.

Tak, jak jsme se zmínili u diagnostiky, někdy mohou být příznaky sporné. Než lékař přistoupí k nasazení antipsychotické léčby, je vhodné vyloučit možnost intoxikace organizmu některou z návykových látek.

Závislost délky medikace na počtu jednotlivých atak shrnuje Tabulka 3.

Většinou se ale schizofrenie neomezuje na jednu izolovanou příhodu a medikace bývá dlouhodobého charakteru. Antipsychotika se dělí do dvou skupin (Tabulka 4), na léčiva I. generace (označovaná jako klasická, nebo konvenční) a antipsychotika II. generace (atypická).

 

Skutečné statistiky léčebných schémat u konkrétních pacientů nemusí vždy korespondovat s doporučenými postupy při léčbě tohoto onemocnění. Obecně jsou doporučována antipsychotika spíše druhé generace, kde při dosažení stejného léčebného efektu je předpokládán mírnější výskyt nežádoucích účinků. Antipsychotika II. generace by měla také lépe ovlivňovat skupinu negativních příznaků.

Z hlediska dávkování je vhodnější začínat s monoterapií a ke kombinaci léčiv přistupovat až v závislosti na vývoji onemocnění. Důvodem úpravy či úplné změny výběru antipsychotika může být hned několik faktorů:

 

•          absence léčebného efektu

•          nedostatečný léčebný efekt

•          přítomnost nežádoucích účinků

•          ekonomický dopad

 

K prvnímu bodu je třeba zdůraznit ještě jeden důležitý fakt. Při zahájení léčby je nutná dostatečná edukace jak pacienta, tak ideálně i blízké rodiny. První nástup účinku antipsychotik při zahájení léčby u nového pacienta trvá 3-4 týdny. Pokud není pacient dostatečně poučen, může mít pocit, že léčba vlastně nezabírá a užívaný preparát vysadí dříve, než k nějakému léčebnému efektu vůbec dojde.

Schizofrenie, přestože se jedná o velmi časté psychické onemocnění, může být zvládnuta s vyloučením dlouhodobé hospitalizace. Pokud už k hospitalizaci dojde, je to nejčastěji z důvodu relapsu onemocnění, nebo proto, že stav pacienta se stává rezistentní vůči aplikované léčbě. Obecně jakoukoliv změnu léčby schizofrenie je vhodné řešit při současné hospitalizaci. Pouze v případě, kdy je pacient ve stabilizovaném stavu a maximálně spolupracuje, lze úpravu medikace řešit ambulantně.

K relapsu dochází velmi často u již zaléčených pacientů proto, že pacient vysadí na určitý časový interval antipsychotickou medikaci. V závislosti na délce absentované léčby dochází k projevu konkrétních příznaků. V případě náhodného vynechání léků se u nemocného projeví známky stresu. Pokud je vysazení v intervalu několika dnů až týdnů, rozvíjí se určité psychotické příznaky a pacient přestává fungovat v běžných situacích. Po několikaměsíčním vysazení nastává relaps onemocnění a pacient musí být hospitalizován, aby mohl být jeho stav opět stabilizován.

 

Prognóza

Za posledních několik desítek let se prognóza u schizofrenie značně posunula směrem k pozitivnějším hodnotám. Přesto je ale mnoho faktorů, které výhledy pacienta značně zhoršují. U dětí je tím nejdůležitějším faktorem sociálně emoční pohoda v rodině.

Mezi faktory, které podporují pozitivní prognózu u dětí, patří tyto:

 

•          akutní začátek onemocnění

•         
první příznaky kolem 16 až 18 let pacienta

•          normální EEG

•          vysoké IQ

•         
výrazná afektivní symptomatika na počátku onemocnění

•          nepřítomnost hereditární zátěže

•          psychotické pozitivní příznaky

•         
rovnoměrně se vyvíjející nemorbidní osobnost

 

Naopak některé faktory značně zhoršují průběh onemocnění a jsou to tyto:

•          mužské pohlaví

•          děti narozené v zimních měsících

•         
výskyt většího počtu perinatálních komplikací

•          časný počátek onemocnění

•          špatná sociabilita od dětství

•         
obsedantně kompulzivní symptomatika v průběhu první ataky onemocnění

 

Schizofrenie u dospělých je mimo zásah do osobního života a sociálního dopadu také faktorem, který snižuje délku života pacienta někdy až o deset let. Nemusí to být vždy jen následkem samotného onemocnění, jako spíše vlivem změn v denním režimu pacienta – nedostatek pohybu, nevhodná strava, sekundární onemocnění.

Stav pacienta mohou zkomplikovat i další nepříjemné faktory. Studie ukazují, že u pacientů se schizofrenií je až trojnásobně větší riziko užívání omamných látek. Tento fakt zhoršuje příznaky schizofrenie, vyvolává farmakorezistenci a také komplikuje spolupráci pacienta při léčbě.

 

Schizofrenie a těhotenství

Těhotenství je pro nového človíčka velmi důležitým obdobím života. V minulém díle jsme se věnovali genetickým onemocněním, vrozeným vadám. Obecně je období těhotenství velmi náročným obdobím pro matku i její okolí. To, jak nastávající maminka prožívá tento čas, se až enormně odráží v budoucím zdravotním stavu miminka. Nikde se moc nemluví o všech dopadech, protože není cílem ženu vyděsit až k zoufalství. Mezinárodní zdravotnická organizace definuje pojem zdraví jako stav fyzické, psychické a sociální pohody. Pro těhotnou ženu by mělo být velice důležité udržovat právě všechny tyto tři roviny zdraví. Fyzické strádání jako je alkohol, kouření, špatná výživa - to vše se projeví většinou na fyzickém zdraví narozeného dítěte (pokud vlivem naprostého selhání nedojde až k úmrtí plodu). Ovšem psychické a sociální strádání zakládá dítěti na výrazně větších problémech.

Studie, které se věnovaly míře komplikací u schizofrenických matek, ukázaly, že také miminka schizofrenních matek vykazovaly více jak 30 % zdravotních komplikací, zatímco u miminek zdravých matek to bylo jen 10 % případů. Také se ukázalo zajímavé zjištění, že u případů diagnostikované psychotické poruchy u dětí byl v rodinné anamnéze prokázán až v 70 % případů emočně-psychický stres. Autoři studie považují tento poznatek za potvrzení teorie o tzv. geneticky predisponované „softwarově naprogramované“ zranitelnosti nervové soustavy u dětí.

 

Schizofrenie a slavné osobnosti

Schizofrenie se nevyhýbá ani slavným osobnostem. Nebo bychom mohli také říci, že osobnosti se schizofrenií se odmítají vyhýbat sociálnímu kontaktu? Mezi známé tváře, o kterých se traduje, že trpěly tímto onemocněním, patří například Johanka z Arku, Vincent van Gogh, Isaac Newton, nebo Georg Fridrich Händel.

Skutečnost je asi taková, že lidé geniální nebo výjimeční platí jistou daň za své schopnosti. A je jedno, v jakém oboru vynikají. Pravidelní čtenáři Pharma News si jistě pamatují na pojednání o Aspergerově syndromu. Například výše zmíněný Vincent van Gogh je někdy označován i jako nositel tohoto syndromu.

Podstatou psychického onemocnění je asi fakt, že lidé s odlišným chápáním života, či přístupem k běžným věcem, mají neomezené možnosti jak uchopit jakýkoliv problém, který řeší. Pokud je to na zvládnutelné úrovni, pak za nimi zůstávají díla nedocenitelné hodnoty, pokud ovšem nemají dost sil tyto výkyvy usměrňovat, pak se jejich životy mohou naopak proměnit v nepředstavitelné utrpení.

Co říci na závěr?

Je velice těžké pomoci člověku, který si nepřipouští duševní onemocnění. Někdy je to za cenu ztráty důvěry či přátelství, někdy až rodinných vazeb. Ale i duševně nemocný člověk má právo na plnohodnotný život a pokud medicína nabízí byť jen částečná řešení, nesmí se člověk nikdy vzdát.

 

A na úplný závěr:

„Schizofrenie neděsí ani tak nemocného jedince, jako spíše ty zdravé okolo něj.“

 

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

 

 

 

Zdroje:

Rodriguez M., Mohr P: Paměť a schizofrenie, Psychiatrie pro praxi, 2004, 3, 118.

Hrdlička M.: Schizofrenie v dětském a adolescentním věku, Pediatrie pro praxi, 2005, 5, 240.

Racková S., Janů L.: Psychofarmaka v léčbě schizofrenie, Praktické lékárenství, 2008, 4, 172.

Malá E.: Diagnóza schizofrenie dětství a adolescenci, Pediatrie pro praxi, 2008, 5, 282.

Maršálek M.: Schizofrenie a lékové závislosti, Psychiatrie pro praxi, 2008, 6, 269.

Encyklopedia Britanica, Mozek, průvodce po anatomii mozku a jeho funkcích, 2009, Jota Brno.

Ebert A., Bär K.-J.: Emil Kraepelin: A pioneer of scientific understanding of psychiatry and psychopharmacology, Indian Journal of Psychiatry, 2010, 2, 191.

Ashok A.H et al.: Paul Eugen Bleuler and the origin of the term schizophrenia, Indian Journal of Psychiatry, 2012, 1, 95.

MKN-10 – Mezinárodní klasifikace nemocí (aktualizace z 1. 4. 2014)

http://www.uzis.cz/

Češková E., Mayerová M.: Léčba hospitalizovaných nemocných se schizofrenií, Psychiatrie pro praxi, 2014, 1, 6.