PHARMA NEWS - odborný časopis

Posledních více než deset let se mluví mezi odbornou i laickou veřejností o civilizačních nemocech. Vývoj společnosti (a není to vždy jen pozitivním směrem) mění běžnou každodenní náplň dne, a lidské tělo se těmto změnám přizpůsobuje pomaleji než bychom si přáli. Tento princip je ostatně příčinou vyhubení některých živočišných druhů. Pokud se jedinec mění pomaleji, než prostředí, ve kterém žije, mívá to neblahé následky na zdraví, vývoj a zachování druhu. Přestože syndrom karpálního tunelu není řazen mezi tyto nemoci, klidně by tomu tak mohlo být.

Civilizační nemoci

Jak už sám název napovídá, civilizační nemoci jsou onemocnění následkem civilizace. Takto jednoduše řečeno to působí mírně monstrózně. Ale pokud začneme vyjmenovávat jednotlivé zástupce, jako jsou stres, nadváha, vysoký tlak, už to tak přehnaně nevypadá, že? Je důležité říci, že civilizace není jediným spouštěčem této skupiny onemocnění, podílí se ale na četnosti a míře závažnosti jednotlivých nemocí. Syndrom karpálního tunelu by v tomto směru mohl být klidně mezi tyto nemoci řazen a označovat by se mohl třeba jako „nemoc z kliknutí myší“. Tedy, zatímco tu teď pro Vás píšu tento článek, zadělávám si do budoucna na problému. Neznamená to ovšem, že SKT je nemoc nová. K historii této problematiky se ještě vrátíme.

Trocha anatomie nikomu neuškodí

Syndrom karpálního tunelu se týká rukou a nervového systému. Než se pustíme do složitých výkladů, zopakujeme si trochu anatomie horní končetiny člověka. Horní končetinu (HK) lze rozdělit na 3 základní části: pletenec lopatkový, paži a ruku. V některé literatuře může být ruka v základním dělení specifikována jako ruka a články prstů. Přesnější dělení je zobrazeno na Obrázku 1.

Každá část horní končetiny má své specifické uplatnění pro pohyb a funkci. Samozřejmě lze říci, že každá část HK má i své nemoci. Nejčastěji se asi člověku vybaví tzv. „tenisový loket“. Syndrom karpálního tunelu je problematika týkající se třetí části horní končetiny – ruky. Kostra ruky je tvořena 27 kostmi (Tabulka 1).

8 zápěstních kostí má své vlastní názvy, ostatní kosti nejsou takto rozlišeny. Zápěstní kosti jsou umístěny ve dvou příčných řadách viz. Obrázek 2. Patří sem kost loďkovitá (os scaphoideum), kost měsíčitá (os lunatum), kost trojhranná (os triquetrum), kost hrášková (os pisiforme), kost mnohohranná větší (os trapezium), kost mnohohranná menší (os trapezoideum), kost hlavatá (os capitatum), kost hákovitá (os hamatum).

Z označení „syndrom karpálního tunelu“ je patrné, že řeč je právě o oblasti osmi zápěstních kostí.

Karpální tunel

Karpální tunel (Canalis carpi), je štěrbina v oblasti zápěstí. Konkrétně se jedná o místo mezi zápěstními kůstkami a zápěstním vazem (Obrázek 3). Tímto tunelem prochází nerv označovaný jako střední (středový) nerv - Nervus medianus. Tento nerv se účastní řízení pohybů ruky.

Definice SKT

Syndrom karpálního tunelu (Syndroma canalis carpi), označovaný také jako útlakový syndrom je jedním z tzv. úžinových syndromů. Je nejznámější a také nejrozšířenější. Úžinové syndromy jsou podskupinou kompresivních neuropatií. Ty jsou vyvolány tlakem na periferní nerv, v případě úžinových syndromů dochází ke stlačení v přirozené štěrbině, kterou nerv prochází a kde jsou okolní tkáně většinou vůči tlaku velice nepoddajné a nepřizpůsobivé.

Z časového hlediska je důležitá doba působení tlaku na střední nerv, protože časové kriterium je jedním z důležitých faktorů ovlivňujících fyziologické funkce a podmiňující patologické funkční nebo strukturální změny v oblasti karpálního tunelu. Tlak samotný ovšem není jediným faktorem ovlivňujícím vznik SKT. Vznik syndromu je podmíněn i aktuálním stavem karpálního tunelu a afinitou, či řekněme senzitivitou nervu vůči poškození vlivem tlaku. Tyto vlivy jsou shrnuty v Tabulce 2.

Změny vyvolané tlakem

Co následuje po nevhodné expozici tlaku na oblast zápěstí rukou? Jak již bylo řečeno, záleží samozřejmě na době expozice postiženého místa. Po působení tlaku na oblast karpálního tunelu se objevují tyto změny:

1) stlačení cév vyživující nerv karpálního tunelu a vznik ischemie

2) porušení hematoneurální bariéry

3) léze myelinové pochvy nervových vláken

4) porušení axonového transportu

5) při déletrvajícím tlaku dochází k intraneurální fibróze

Koho vlastně SKT obtěžuje?

Přestože by se mohlo zdát, že SKT je nemoc programátorů z povolání nebo chronických počítačových gamblerů, je teď na místě, abych tyto informace uvedla na pravou míru. Ze statistik výskytu syndromu karpálního tunelu vyplývá, že věkové rozmezí, kdy tyto problémy přicházejí, je mezi 40-60 rokem věku člověka. Výskyt SKT je výrazně častější u žen, o čemž svědčí poměr výskytu mezi ženami a muži - ten je až 4:1. Tuto skutečnost lze vysvětlit i na základě výše uvedených faktorů, které zvyšují riziko – těhotenství, klimakterium – obecně hormonální kolísání, ať už z jakéhokoliv důvodu. To je něco, co se mužům spíše vyhýbá.

Přestože práce na počítači s myší asi v dnešní době přispívá velkou měrou k této problematice, syndrom karpálního tunelu má za sebou už poměrně dlouhou historii. Nejčastěji se o ní mluví jako o nemoci z povolání a to v souvislosti s jednostranným zatížením rukou během práce.

První zmínka o SKT je datována na začátek druhé poloviny 19. století, kdy byly tyto specifické potíže diagnostikovány po fraktuře paže. V roce 1880 vyšla první publikace na toto téma. O více než padesát let později byla provedena první dekomprese karpálního tunelu a o pět let později se začíná uvažovat i o spontánním vzniku tohoto syndromu.

Uveďme si teď alespoň několik konkrétních případů povolání, kde se lidé potýkají s problémem SKT:

•  dojičky, před zavedením automatizace

•  lidé pracující se šroubováky, kleštěmi a jiným nářadím vyžadujícím přesnější motoriku

•   vinaři

•   práce s motorovou pilou, nebo vibračním kladivem

•   práce na počítači a s myší

•   hra na strunné nástroje

A to jsou jen některé případy. Přestože je SKT se řadí k nemocem z povolání, průkaznost této spojitosti není jednoduchá a v literatuře je často zpochybňována, vzhledem k velké škále ovlivňujících faktorů a možných iniciátorů.

Přístrojové zobrazovací metody se také používají, i když jejich využití by mohlo být častější. Mimo EMG sem patří například klasický rentgen, magnetická rezonance, nebo CT vyšetření. Jednotlivé výhody a využití shrnuje Tabulka 4.

Jak poznám, že se na mě projevuje SKT?

Klinické projevy jsou velice specifické. Základním projevem je parestézie (mravenčení, svědění či pálení) rukou. Konkrétně bývá lokalizována na první až třetí prst (někdy postihuje i čtvrtý prst) ruky na dlaňové straně a nehty na vnější straně ruky. Parestézie mohou být doprovázeny palčivými bolestmi. Pro SKT je typické noční maximum parestezie, které ruší pacientův spánek. Nejtypičtější reakcí pacienta je protřepávání dolní končetiny, což také přináší nejčastěji úlevu od symptomů. Dalšími projevy SKT je oslabení úchopu a potíže s manipulací drobnými předměty – jako jsou knoflíky, zipy, či sponky do vlasů. Dlouhodobý tlak pak způsobuje progresi onemocnění.

Diagnostika

Protože parestézie, nebo oslabení funkce rukou (stisk a úchop) nesměřují vždy k potvrzení SKT, je diagnostika velmi důležitá. Základní metodou diagnostiky jsou provokační testy (Tabulka 3 a Obrázek 4).

Přístrojové zobrazovací metody se také používají, i když jejich využití by mohlo být častější. Mimo EMG sem patří například klasický rentgen, magnetická rezonance, nebo CT vyšetření. Jednotlivé výhody a využití shrnuje Tabulka 4.

Rozsáhlost postižení karpálního tunelu není vždy stejná. Toto onemocnění je velice individuální. Klinické příznaky lze rozdělit do několika stupňů:

Lehký stupeň
ntermitentní symptomy, pozitivní provokační testy

Středně těžký stupeň

pozitivní provokační testy, svalové oslabení, možná hypotrofie svaloviny

Těžký stupeň

svalová atrofie, trvalé senzitivní symptomy, výrazné zánikové příznaky

Možnosti léčby

Řešit problém karpálního tunelu není snadné. Klidový režim a vyhýbání se nevhodným pohybům je základ, který není vždy jednoduché dodržovat. Stejně tak fixace zápěstí musí být prováděna s opatrností, protože právě nevhodný tlak je příčinou syndromu karpálního tunelu. Úplné znehybnění ruky může vést ke vzniku otoku a případně k úplnému vyřazení funkčnosti jednotlivých prstů.

Medikace je u syndromu karpálního tunelu soustředěna na lokální aplikaci léků s antiflogistickým (nesteroidním) a antiedemickým efektem. Mimo to je možné aplikovat lokální anestetika a látky s kortikoidním efektem, ovšem pod dohledem specialisty (ortoped, revmatolog, neurolog).

Součástí léčby je ve většině případů také fyzioterapie a v některých těžších případech je nezbytný chirurgický zákrok, který ovšem není bez komplikací.

Chirurgický zákrok

Možností chirurgického zákroku je hned několik. Tyto jednotlivé postupy se liší místem vedení řezu, ale také invazivitou zákroku a náročností na přístrojové vybavení a zkušenosti operatéra. Následně může výběr operační techniky ovlivnit míru komplikací během operace, pooperační problémy a délku pracovní neschopnosti. Jednotlivé techniky vedení řezu zachycuje Obrázek 5.

Fyzioterapie

Fyzioterapie je součástí klasické konzervativní léčby, ale také pooperační péče. Zahrnuje klasické terapeutické metody spočívající v mobilizaci svalů a kostí zápěstí. Pak jsou to přístrojové metody - ultrazvuk, laser, elektroléčba, magnetoterapie a samozřejmě vodoléčba.

Preventivní opatření

Vyjmenovali jsme si možnosti léčby syndromu karpálního tunelu. Nesmíme ovšem opomenout prevenci. Nejčastějším rizikem jsou v dnešní době počítače. U nich tedy začneme. Práce u počítače by neměla být dlouhodobá, což se lidem pracujícím v kanceláři asi jen těžko dodržuje. Ale i malé přestávky, protažení paží, procvičování prstů na rukou, to vše může pomoci omezení tlaku. Mimo to existují ergonomické podložky pod myš a ke klávesnici, které zmírňují dopad práce na počítači na zdraví pracovníka.

Procvičování prstů, přestávky a protahování paží patří i k preventivním opatřením u jiných druhů zaměstnání, ne vždy je však možné tyto jednoduché úkony dodržovat.

Důležitá úloha lékárníka

První cesta pacienta při bolestech jakéhokoliv charakteru vede většinou do lékárny. Ne vždy ovšem pacient lékárníkovi umožní mu být v takové situaci nápomocen, pokud není konkrétní v popsání svých problémů. Nicméně schopnost rozpoznat v hovoru s pacientem možné příznaky syndromu karpálnímu tunelu může pacienta alespoň nasměrovat k odbornému lékaři.

Co říci na závěr?

Horní končetina je pro člověka velice důležitá. Její schopnost ji efektivně používat díky přesným pohybům nás odlišuje od jiných savců. Ztráta koordinace pohybů, nemožnost použití rukou v běžném životě představuje pro jedince velké omezení. Znalost příčin vzniku SKT nám přináší naději tomuto problému předcházet, nebo jeho nástup alespoň oddálit.

• při dlouhodobé práci na PC používejte podložky pod zápěstí

• předcházejte poranění zápěstí (pro sporty existují speciální chrániče)

• důležitá je správná výživa

• vyhýbejte se jednostranně zatěžující práci rukou, nebo alespoň prokládejte přestávkami

• eliminace predispozičních onemocnění, eliminuje i samotný nástup SKT

A na úplný závěr:

„Míru schopností našich rukou pochopíme až v okamžiku, kdy je ztratíme.“

RNDr. Lenka Grycová, Ph.D.

Zdroje:

Kurča E., Kučera P.: Syndróm karpálního tunela – patogenéza, diagnostika a liečba, Neurologie pro praxi, 2004, 2, 91.

Mrzena V.: Syndrom karpálního tunelu, Interní medicína pro praxi, 2005, 1, 32.

Vodvářka T.: Úžinové syndromy, Interní medicína pro praxi, 2005, 2, 74.

Kanta M., Ehler E., Laštovička D., Daňková C., Adamkov J., Řehák S.: Možnosti chirurgické léčby syndromu karpálního tunelu, Neurologie pro praxi, 2006, 3, 153.

Smrčka M., Vybíhal V., Němec M.: Syndrom karpálního tunelu, Neurológia pre prax, 2007, 4, 240.

The British Medical Association, Rodinná encyklopedie zdraví, Gemini Praha, 1993.