PHARMA NEWS - odborný časopis

Terapie anemie

PharmDr. Tereza Holbová

Anemie není chorobou, ale spíše sekundárním projevem jiného onemocnění, které je třeba odhalit a léčit. Anemie je charakterizována sníženým množstvím cirkulujícího hemoglobinu anebo hematokritu pod kritickou mez. U dětí je dolní hranicí množství hemoglobinu 110 g/l, u žen 120 g/l a u mužů 130 g/l, s mírnými odchylkami v jednotlivých laboratořích.

Při diagnostice hodnotíme nejen počet erytrocytů, ale i jejich vzhled, a to jak co se týče velikosti, tak co se týče tvaru. Snížený počet erytrocytů pro diagnostiku anemie nestačí, neboť některé typy anemií mají jejich počet normální nebo dokonce zvýšený.

Podle vyvolávající příčiny dělíme anemie na anemie ze zvýšených ztrát či destrukce erytrocytů a na anemie z nedostatečné tvorby erytrocytů. Příčinou anemie může být benigní onemocnění, současně bývá projevem i jeho určité chronicity. Anemie může být také prvním příznakem závažného onemocnění včetně karci-
nomu.

Anemie z nedostatečné tvorby erytrocytů mohou být způsobené nedostatkem stavebních substancí. Jedná se o anemie z nedostatku železa (sideropenická anemie), anemie z nedostatku kyseliny listové a vitaminu B12 (megaloblastické anemie). Anemie může vznikat také z deficitu vitaminu A, vitaminu B6 (pyridoxinu), vitaminu C a vitaminu E.

Anemie ze zvýšených krevních ztrát mohou vzniknout při náhlém nebo pozvolném krvácení – akutní či chronická posthemoragická anemie nebo při zvýšené destrukci erytrocytů – hemolytická anemie.

V tomto článku se zaměříme na nejčastěji se vyskytující typy anemií, kterými jsou anemie sideropenická a anemie z nedostatku kyseliny listové a vitaminu B12.

Sideropenická anemie

Sideropenická anemie představuje jednu z nejčastějších typů anemií v ordinaci praktického lékaře. Příčinou je nedostatek železa jako jednoho ze základních prvků potřebných při výstavbě hemu. Denní potřeba železa činí u dospělých mužů 10 mg, u dívek starších 10 let a dospělých žen mladších 50 let 15 mg a u žen starších 50 let 10 mg. Deficit železa je patrný při jeho nedostatečném příjmu dietou (hladovění, přísní vegetariáni, vegani), při jeho zvýšené potřebě (těhotenství, období růstu), při malabsorpci (celiakie, atrofická gastritida, záněty tenkého střeva, stav po resekci žaludku) a další příčinou jsou chronické krevní ztráty (krvácení v gastrointestinálním traktu, menoragie, metroragie).

Diagnostika sideropenické anemie je založena na zjištění normocytové (normocyt – erytrocyt normální velikosti), ale častěji mikrocytové (mikrocyt- erytrocyt menší velikosti) hypochromní (obsahující nižší množství hemoglobinu) anemie. Kromě toho je charakteristické snížení plazmatické hladiny feritinu (zásobní forma železa) a zvýšená hladina transferinu (transportní protein přenášející železo). Kromě typického laboratorního nálezu bývá deficit železa patrný v neuromuskulárním systému a tkáních epitelu, především na nehtech, jazyku, v dutině ústní, jícnu a žaludku (vyhlazené papily, koutky, spolu s dysfagií a achlorhydrií). Objevují se bolesti hlavy, podrážděnost, závratě, horší tolerance fyzické zátěže, palpitace, dušnost, bledost kůže, sliznic a spojivky.

Železo je dietou přijímáno v tzv. hemové a nehemové formě. Hemové železo se vyskytuje v hemoglobinu a myoglobinu svalstva. Je pro organismus lépe využitelné než železo nehemové. Nehemové železo je železo vyskytující se hlavně v trojmocné formě, jehož resorpce může být ovlivněna řadou faktorů pozitivně i negativně. Hlavními faktory usnadňujícími vstřebávání železa jsou kyselina askorbová a bílkoviny masa. Resorpce nehemového železa může být negativně ovlivněna přítomností vaječného bílku, mléka, fytátů obsažených v zelenině, obilovinách a celozrnných výrobcích a polyfenolů obsažených v čaji, kávě, kakau a víně.

Léčba sideropenické anemie je zahájena až po zjištění její příčiny, v opačném případě se anemie nedaří dobře zkompenzovat. Terapie spočívá v podávání solí železa. Železo je přednostně podáváno v perorálních lékových formách, parenterální podání je indikováno u stavů malabsorpčního syndromu, u idiopatických střevních zánětů (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) nebo při absolutní intoleranci perorálně podávaných solí železa, která se však vyskytuje sporadicky.

Přednostně se v terapii uplatňuje dvojmocné železo, které je resorbováno lépe než jeho trojmocná forma, která se nejprve musí redukovat na dvojmocnou (resorbovatelnou) formu. Co se týče solí železa (fumarát, sukcinát, sulfát, glukonát), pak pokud je železo v dvojmocné formě, jsou u lékových forem s nemodifikovaným uvolňováním pouze nepatrné rozdíly ve vstřebávání. U lékových forem s modifikovaným uvolňováním je celková míra resorpce do značné míry závislá na použitých pomocných látkách. Preparáty obsahující dvojmocné železo by měly být podávány nalačno alespoň ½ hodiny před jídlem (nebo 2 hodiny po jídle), zapíjí se nejlépe čistou vodou nebo pomerančovým džusem, ne čajem ani mlékem. Vzhledem k tomu, že železo se lépe vstřebává v kyselém prostředí, tak léčiva zvyšující pH v žaludku snižují jeho resorpci (inhibitory protonové pumpy). Resorpci železa omezuje současné podávání antacid, cholestyraminu, aktivního uhlí, hořčíku či hliníku.

Při dráždění sliznice GITu lze preparát s železem podat po jídle, přičemž vstřebávání železa se zpravidla sníží až o 40-50 %. Intolerance daného preparátu může být řešena záměnou za preparát obsahující jinou sůl nebo lze zvolit jinou lékovou formu.

Počáteční dávka železa se většinou pohybuje mezi 100-200 mg/den, vyšší dávky jsou spojeny s vyššími nežádoucími účinky. Udržovací dávky jsou nižší, vždy přísně individuální. Podávání železa by mělo být dlouhodobé, až do doplnění jeho zásob v organismu – do normalizace feritinu v séru. Prakticky to znamená, že jakmile dojde k úpravě hladiny hemoglobinu, pokračuje se s léčbou ještě 4-6 měsíců. Mezi nežádoucí účinky perorálně podávaného železa patří zejména zažívací potíže (nauzea, pyróza,zácpa nebo průjem), pocit kovové chuti v ústech.

Profylakticky je železo podáváno u těhotných žen, denní potřeba železa se v těhotenství zvyšuje na dvoj - až trojnásobek. V graviditě je většinou železo podáváno spolu s kyselinou listovou, jejíž denní potřeba je také zvýšena. Železo je v rámci prevence podáváno pravidelným dárcům krve, pokud jsou hodnoty hemoglobinu před donací na dolní hranici normy.

Anemie z nedostatku vitaminu B12

Vitamin B12 je spolu s kyselinou listovou nezbytný pro syntézu DNA, je přijímán v potravě a pro svou resorpci v žaludku vyžaduje přítomnost tzv. vnitřního (Castlova) faktoru, který chrání vitamin B12 před degradací. Nejčastější příčinou nedostatku vitaminu B12 je perniciózní anemie. Perniciózní anemie je autoimunitní onemocnění, při kterém jsou produkovány protilátky proti parietálním buňkám žaludeční sliznice a vnitřnímu faktoru, čímž je porušeno vstřebávání vitaminu B12.  Postihuje zejména starší osoby a bývá často sdružena s jinými autoimunitně podmíněnými onemocněními jako je autoimunitní tyreoitida, diabetes mellitus, myastenia gravis, Addisonova choroba.  Dalšími příčinami deficitu vitaminu B12 je malnutrice s nedostatkem živočišné bílkoviny, idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba), stavy po gastrektomii. Zásoba vitaminu B12 v organismu je poměrně velká, proto při poruše resorpce vzniká nedostatek pomalu. Organismus nemocného se proto může na postupně vznikající anemii adaptovat.

Nejčastějšími příznaky anemie z nedostatku vitaminu B12 bývá únava, dušnost, pálení jazyka a neurologické příznaky jako jsou parestezie.

 Laboratorně nacházíme makrocytovou anemii (makrocyt – nadměrně velká červená krvinka), u perniciózní anemie je gastroskopicky nález atrofické gastritidy a achlorhydrie.

Deficitem vitaminu B12 jsou ohroženi vegani, jelikož vitamin B12 je přirozeně obsažen v mase (obzvlášť v játrech a korýších), vejcích a mléčných výrobcích.

Základem léčby deficitu vitaminu B12 je jeho parenterální aplikace, u perniciózní anemie doživotně. Zahajovací dávkování bývá 300-1000 µg denně intramuskulárně po dobu sedmi dnů a poté jednou týdně. Udržovací dávka je 300 µg jednou za měsíc. U neurologického postižení se ponechává dávkování 1000 µg jednou týdně po dobu jednoho roku. Současně je nutné kontrolovat stav zásob železa – proliferace erytrocytů může vést k jeho vyčerpání.

Anemie z nedostatku kyseliny listové

Kyselina listová působí jako kofaktor při syntéze nukleových bazí a tymidinu. Deficit kyseliny listové bývá přítomen u jedinců s nedostatečným příjmem listové zeleniny a živočišné bílkoviny. Další příčinou jejího deficitu je zvýšená potřeba kyseliny listové např. během růstu a gravidity, zvýšená erytropoéza provázející např. hemolýzu, záněty, malignity a také interference s některými léčivy (barbituráty, methotrexát, trimetoprim), často se deficit vyskytuje u alkoholiků a pacientů s cirhózou, kde je zároveň alterován i metabolismus folátu a je zde přímý toxický vliv na kostní dřeň. Doporučená denní dávka kyseliny listové u dospělého člověka je 200 µg/den. Zvýšená potřeba je u těhotných a kojících žen (400-600 µg), ale také u kuřáků a starších osob nad 60 let.

Mezi bohaté rostlinné zdroje folátů patří zelená zelenina (špenát, růžičková kapusta, brokolice, hrášek), významnou měrou jsou foláty zastoupeny i v ořeších a luštěninách, v celozrnných výrobcích a ovoci. Z živočišných tkání jsou nejbohatším zdrojem játra. Anemie z nedostatku kyseliny listové patří do skupiny makrocytárních anemií, při kterých je zvýšen objem erytrocytů, které jsou hyperchromní (obsahují vyšší množství hemoglobinu).

Léčba anemie z nedostatku kyseliny listové spočívá v řešení základního onemocnění a substituci kyseliny listové (5 - 20 mg denně) v perorální formě. Podávání kyseliny listové u nemocných s deficitem vitaminu B12 může normalizovat červenou krevní složku, nevede však k úpravě neurologických příznaků. Potřeba doživotní nutnosti substituce folátem je vzácná, vhodné je upravit i stravovací návyky. Dlouhodobá léčba není oprávněná, vyjma chronických stavů, jako jsou malnutrice, exfoliativní dermatitida a hemolýza.