PHARMA NEWS - odborný časopis

Astma je chronické celoživotní zánětlivé onemocnění dýchacích cest s komplexní patogenezí, ve které hrají hlavní roli eozinofily (bílé krvinky uplatňující se při alergických stavech, zejm. atopii) a jejich cytotoxicky účinné proteiny. Zánětlivé změny postihující sliznici dýchacích cest vedou ke zvýšené reaktivitě bronchů na širokou škálu podnětů, která se projevuje bronchokonstrikcí (zůžením průdušek). Zúžení bronchů je ve většině případů reverzibilní, ale u některých pacientů s chronickým průběhem se může obstrukce stát trvalá – ireverzibilní 

V současné době dochází k celosvětovému nárůstu onemocnění především u dětí a mladistvých, což může být dáno kombinací vnějších faktorů (vzdušné polutanty) a faktorů genetických. Astma se tak stává nejčastějším chronickým onemocněním dětského věku. Pokud je astma včas odhaleno a adekvátně léčeno, podaří se dostat pod dobrou kontrolu a léčba je tak velmi dobře zvládána pouze ambulantně. To se však netýká asi 5-10% astmatiků s obtížně léčitelným astmatem (OLA), u nichž jsou náklady na léčbu neúměrně vysoké. Problémem se stává pozdní diagnostika a riziko progrese astmatu, kdy léčba špatně kompenzovaného onemocnění je vysoce nákladná. Odhaduje se, že v České republice je stále nerozpoznáno asi 250000 až 350000 astmatiků. Stále častějším jevem je současné postižení několika alergickými stavy. Typický je souběh ekzému s astmatem a astmatu s alergickou rhinitidou nebo s rhinosinusitidou. Zvýšené riziko vzniku astmatu bývá v rodinách, kde se vyskytují alergická onemocnění, zejména alergická rinitida a atopická dermatitida. Jak již bylo řečeno výše, vznik astmatu je spjat s vnitřními vlivy, přičemž dominují genetické vlivy– zejména geny predisponující k atopii (geneticky podmíněný sklon ke zvýšené přecitlivělosti zprostředkovaný imunoglobuliny IgE) a geny predisponující k hyperaktivitě dýchacích cest. Dále se může na vzniku spolupodílet obezita (častější výskyt u osob s BMI vyšším než 30) a pohlaví (v dětství jsou astmatem častěji postiženi chlapci, v dospělosti pak ženy). Z vnějších faktorů se u predisponovaných pacientů na rozvoji astmatu podílejí vzdušné alergeny, virové infekty v dětství a profesní senzibilizující látky. Vlastní zánět u astmatu lze rozdělit na akutní a chronický, který je spjat s remodelací (přestavbou) dýchacích cest. Během remodelace nastává hyperplazie hladké svaloviny průdušek, zmnožení hlenových žlázek a ztráta elasticity dýchacích cest. Pokud se astma neléčí a nebo je chybně léčeno, může dojít k irreverzibilní obstrukci dýchacích cest.

KLINICKÝ OBRAZ ASTMATU

Typickými příznaky jsou záchvatovitá dušnost vzniklá na podkladě bronchokonstrikce, pískoty na hrudi, pocit krátkého dechu nebo tíhy na hrudníku, suchý kašel bez expektorace (vlhký kašel se objevuje u chronické obstrukční plicní nemoci). Příznaky se objevují nejčastěji v noci nebo v časných ranních hodinách a jsou spojeny s variabilní bronchiální obstrukcí, která je reverzibilní buď spontánně nebo po léčbě.

DIAGNOSTIKA ASTMAT

UZákladním předpokladem úspěšné léčby astmatu je jeho včasná diagnóza. Při vyšetření bývá pacient dotazován na rodinnou anamnézu a klinické potíže. Základním vyšetřením je vyšetření plicní funkce pomocí spirometru s průkazem bronchiální obstrukce, její reverzibility a variability. Při spirometrickém vyšetřením hodnotíme tzv. FEV1,což je usilovně vydechnutý objem vzduchu za 1 sekundu a dále FVC – usilovnou vitální kapacitu. Poměr FEV1/FVC je vyjádřen v procentech a značí vrcholový výdechový průtok (PEF), který je indikátorem plicní obstrukce. Pro zhodnocení aktuální reverzibility obstrukce se používá bronchodilatační test, při kterém je inhalována bronchodilatační látka salbutamol a po 30 minutách je vyhodnocena bronchodilatace pomocí spirometru. Součástí diagnostiky astmatu je alergologické vyšetření pomocí kožních PRICK testů a stanovení IgE v séru pro průkaz atopie. Podle tíže příznaků dělíme astma do čtyř stupňů: 
1. Stupeň – Intermitentní astma – Příznaky se vyskytují nepravidelně, denní příznaky se vyskytují maximálně 1x týdně a noční maximálně 2x měsíčně. Onemocnění pacienta neomezuje a nezhoršuje mu kvalitu života. Plicní funkce jsou v normě. 
2. Stupeň - Lehké persistující astma – Denní příznaky se vyskytují častěji než 1x týdně, ale méně často než 1x denně, noční příznaky se vyskytují častěji než 2x měsíčně. Hodnota FEV1 je větší než 80%, variabilita PEF je 20-30%. Aplikace úlevových léčiv je méně častá než 1x denně. 
3. Stupeň – Středně těžké persistující astma – Denní příznaky se vyskytují kažododenně (nejsou ale trvalého charakteru), noční příznaky jsou častější než 1x týdně. Hodnota FEV1/PEF je 60-80%, aplikace úlevových léčiv je každodenní. 
4. Stupeň – Těžké persistující astma – Denní příznaky se vyskytují každý den a jsou trvalého charakteru, časté jsou i noční příznaky. Nemoc výrazně zhoršuje kvalitu života pacienta, omezuje jeho běžné aktivity. Hodnota FEV1/PEF je nižší než 60%. 
Astma může vzniknout v kterémkoli věku, může mít variabilní projevy, tíži i průběh. Každý astmatik je ohrožen tzv. exacerbací (dříve označováno jako astmatický záchvat). Pod pojmem exacerbace si můžeme představit akutní zhoršení stavu s dušností, kašlem, pískoty nebo tíží na hrudi, velmi často je patrná dechová tíseň. Cílem léčby astmatu je dosažení následujících bodů: 
• žádné nebo minimální denní příznaky 
• žádné omezení denních aktivit 
• žádné noční příznaky 
• žádná nebo minimální potřeba použití úlevových léčiv 
• normální plicní funkce 
• žádné exacerbace

Pokud se nám správně zvolenou terapií podaří dosáhnout těchto bodů, je astma dostatečně kontrolováno. INHALAČNÍ SYSTÉMYPři terapii je preferována inhalační léčba především pro svůj rychlý nástup účinku a dosažení vysokých koncentrací léčiva v cílových oblastech. Při správné technice inhalace je antiastmatikum podáno přímo do dýchacích cest, čímž se minimalizují systémové nežádoucí účinky. Na českém trhu je k dispozici celá řada inhalačních systémů, které jsou poměrně náročné na techniku inhalace, proto je bezchybné zvládnutí podmínkou pro dosažení žádoucího efektu. Je nezbytné, aby ošetřující lékař pacientovi názorně předvedl způsob inhalace, techniku s ním nacvičil a správnost pravidelně kontroloval. 

TERAPIE ASTMATU

V léčbě rozlišujeme tzv. preventivní (kontrolující) a úlevová antiastmatika. Antiastmatika kontrolující jsou podávána denně a dlouhodobě, mají protizánětlivý efekt a díky nim je možné při pravidelné aplikaci dostat astma pod klinickou kontrolu. Mezi nejúčinnější kontrolující antiastmatika patří inhalační kortikosteroidy (IKS), dále jsou používány perorální antileukotrieny, perorální xantiny v retardované formě, inhalační nedokromil a omalizumab.

 INHALAČNÍ KORTIKOSTEROIDY (IKS)

IKS zlepšují plicní funkce, snižují bronchiální hyperreaktivitu, hypersekreci a inhibují mediátory zánětu. IKS jsou lékem první volby u všech věkových skupin pacientů s persistujícím astmatem všech stupňů závažnosti a jejich účinnost byla prokázána řadou studií. Nicméně astma vyléčit nedokážou a při jejich vysazení dochází k opětovnému vzplanutí zánětu v dýchacích cestách a zhoršení klinického stavu. U persistujícího astmatu jsou IKS často podávány ve fixní kombinaci s bronchodilatancii – nejčastěji s beta2mimetiky s dlouhodobým účinkem, tzv. LABA (např. formoterol a salmeterol). Tato kombinace umožní snížit dávky IKS a snížit tak jejich systémové nežádoucí účinky, výhodou je také lepší compliance pacienta. Nežádoucí účinky IKS jsou spíše lokálního charakteru, vyplývající z nesprávné techniky aplikace. Jedná se o orofaryngeální kandidózu, chrapot a příležitostný kašel z dráždění dýchacích cest. Kašli můžeme zabránit používáním inhalačního nástavce, kandidóze a chrapotu pak výplachem úst vodou po každé inhalaci. Systémové nežádoucí účinky se mohou projevit při inhalaci vysokých dávek IKS a mohou zahrnovat ztenčení kůže, snížení kostní denzity a útlum funkce nadledvinek. Z IKS jsou na českém trhu dostupné budesonid, beklometazon, flutikazon, ciklesonid a mometazon. Ve fixní kombinaci jsou přítomny budesonid s formoterolem, flutikazon se salmeterolem a beklometazon s formoterolem. 

ANTILEUKOTRIENY

Antileukotrieny (montelukast, zafirlukast) jsou antagonisté leukotrienových receptorů s protizánětlivým a bronchodilatačním účinkem, navíc redukují vznik bronchokonstrikce po inhalaci alergenu, při námaze nebo při inhalaci studeného vzduchu. Antileukotrieny jsou indikovány u lehkého persistujícího astmatu v monoterapii anebo jsou podávány jako aditivní léky v rámci kombinované léčby spolu s IKS u ostatních forem persistujícího astmatu. Indikace montelukastu byla rozšířena na alergickou rinitidu. 

METHYLXANTINY V RETARDOVANÉ FORMĚ

Jako inhibitory fosfodiesterázy působí bronchodilatačně a mírně protizánětlivě. Kromě účinku na bronchy působí diureticky, zvyšují srdeční výdej a mají mírný psychostimulační účinek. Z methylxantinů je nejvýznamnějším zástupcem theofylin používaný v kombinované léčbě persistujícího astmatu zejména u pacientů s nočními příznaky. Pro své stimulační účinky na dechové censtum je theofylin používaný u pacientů s CHOPN. S opatrností by se měl podávat u pacientů s ICHS, srdeční nedostatečností, hypertenzí a hypertyreózou. 

INHALAČNÍ NEDOKROMIL 

Nedokromil stabilizuje membránu žírných buněk a bazofilů a inhibuje tak uvolnění histaminu jako mediátoru alergické reakce. Potlačuje bronchokonstrikci a kašel po inhalaci studeného vzduchu, vzdušných alergenů a po tělesné námaze. Nedokromil je podáván u malé skupiny pacientů s lehkým a středně těžkým persistujícím astmatem, výhodou jsou jeho minimální nežádoucí účinky. 

OMALIZUMAB

Je rekombinantní monoklonální protilátka proti imunoglobulinu IgE vyhrazená pro pacienty s obtížně léčitelným astmatem (OLA), její použití je omezeno jen na několik center pro léčbu těžkého astmatu. Omalizumab je aplikován subkutánně jednou za 2-4 týdny. Mezi úlevová antiastmatika řadíme bronchodilatancia s rychlým nástupem účinku, která se podávají v akutních stavech, případně profylakticky před zátěží. Mezi ně patří beta2mimetika, inhalační anticholinergika, neretardované methylxantiny a systémové kortikosteroidy. 

BETA2MIMETIKA

Jedná se o agonisty beta2 adrenergních receptorů, které navozují bronchodilataci a zlepšují mukociliární clearance. Existují v perorální, inhalační a injekční lékové formě, přednost má opět inhalační aplikace. Rozlišujeme beta2mimetika s rychlým nástupem účinku (RABA), mezi které patří beta-2mimetika s krátkým účinkem (SABA) např: salbutamol, terbutalin a fenoterol a beta2mimetika s dlouhým až 12-hodinovým trváním účinku (LABA) např. formoterol a perorální klenbuterol. LABA by se při persistujícím astmatu neměla podávat v monoterapii, ale jen v kombinaci s IKS. Pomalý nástup účinku a krátké trvání má perorální salbutamol a pomalým nástupem účinku a dlouhým trváním se vyznačuje inhalační salmeterol. SABA jsou podávána při akutní exacerbaci astmatu a jako profylaxe před zátěží. Nutnost častého podávání SABA by mělo vést k přehodnocení dosavadní léčby a nasazení nebo zintenzivnění protizánětlivé terapie. Mezi nežádoucí účinky beta2mimetik patří tachykardie, zvýšení krevního tlaku, třes, neměla by být proto podávány u pacientů s kardiovaskulárním rizikem. 

INHALAČNÍ ANTICHOLINERGIKA

 Anticholinergika jsou látky působící blokádu na muskarinových receptorech parasympatiku, navozující bronchodilataci. V porovnání s beta2-mimetiky vyvolávají bronchodilatační účinek pomaleji a potlačují pouze bronchokonstrikci navozenou stimulací vagu (beta2-mimetika odstraňují bronchokonstrikci jakéhokoli původu). Anticholinergika jsou preferována u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, u kterých je podání beta2mimetik rizikové. Mezi nežádoucí účinky patří sucho v ústech, retence moči, zhoršení glaukomu. Mezi anticholinergika patří ipratropium, který je často podáván ve fixní kombinaci s fenoterolem a tiotropium , který má 24hodinový účinek a je indikován v léčběCHOPN.

METHYLXANTINY S KRÁTKODOBÝM ÚČINKEM 

Neretardované methylxantiny (aminophyllin) jsou zřídka podávány v akutních stavech nejčastěji v injekční formě. Jejich bronchodilatační účinek je však slabší oproti inhalačním beta2-mimetikům, mohou však být prospěšné pro řízené dýchání a pro udržování odpovědi mezi dávkami RABA.

SYSTÉMOVÉ KORTIKOSTEROIDY (KS)

Systémové KS podáváme u akutní středně těžké nebo těžké exacerbace astmatu buď v perorální nebo parenterální formě a to v případě, pokud není odpověď na inhalaci RABA po jedné hodině rychlá či trvalá. I přes pomalý nástup účinku jsou systémové KS důležitými léky v terapii akutní exacerbace astmatu. Perorální léčba prednisonem nebo methylprednisolonem by měla být krátkodobá – tzn. 5-10 dní v závislosti na tíži exacerbace (pro snížení rizika nežádoucích systémových účinků). Intravenózní podání je na místě u současného zvracení nebo u těžce alterovaných pacientů.

JAK ZVLÁDNOUT AKUTNÍ EXACERBACI ASTMATU? 

Lehké a středně těžké exacerbace lze zvládnout v domácím prostředí s pomocí aplikace beta-2mimetika s rychlým nástupem účinku (RABA), přičemž během první hodiny se podává každých 20 minut 2-4 vdechy, další postup závisí na odpovědi pacienta na léčbu. Při lehké exacerbaci je třeba pokračovat v aplikaci 2-4 dávek RABA každé 3-4 hodiny, u středně těžké exacerbace se dávka zvyšuje na 6-10 dávek po 1-2 hodinách. Pro zintenzivnění bronchodilatačního účinku lze RABA kombinovat s inhalačními anticholinergiky (ipratropium). Současně by se ke zvládnutí akutní exacerbace měly podat perorální kortikosteroidy v dávce 0,5-1 mg prednisonu /kg tělesné hmotnosti během 24 hodin, pokud se nejedná o nejlehčí exacerbaci. Pokud u pacienta nedojde po podané léčbě k úpravě stavu, je na místě hospitalizace, kde je kromě kontinuální inhalace RABA indikována oxygenoterapie a podání intravenózních kortikoidů.

PharmDr. Tereza Hanáková

Literatura u autorky