PHARMA NEWS - odborný časopis

PHARMA NEWS - odborný časopis

Terapie nespavosti



Nespavost (insomnie) patří k častým zdravotním potížím současné populace, jejíž příčiny mohou být rozličné. Poruchy spánku souvisí s dnešní uspěchanou dobou, stresem a zvýšenými pracovními nároky na jedince, příčinou mohou být psychická i somatická onemocnění, zvláště pokud jsou spojena s bolestmi a svěděním a v neposlední řadě může být spánek narušován některými léky a psychoaktivními látkami (alkohol, kofein, nikotin).

Nespavost může způsobovat řadu problémů po tělesné i duševní stránce, zejména snížení výkonnosti, pozornosti, u starších lidí může vést k vyššímu riziku pádů a depresivního ladění. Poruchy spánku jsou typické komplexem symptomů zahrnující problémy s usínáním, přerušovaný spánek, zkrácenou dobu spánku s buzením v časných ranních hodinách, přičemž není možné opětovné usnutí. V těchto případech spánek nepřináší potřebný odpočinek a narušuje fungování jedince následující den. Ne každý, kdo si stěžuje na nespavost, nespavostí skutečně trpí. Hlavním kritériem pro stanovení diagnózy nespavosti je skutečnost, že se poruchy spánku objevují nejméně třikrát do týdne po dobu jednoho měsíce a to má za následek narušení fungování daného jedince během dne.

Fyziologie spánku

Spánek je fyziologický stav vědomí a zároveň vysoce aktivní děj charakterizovaný minimální pohyblivostí a sníženou reaktivitou na podněty zevního prostředí. Na spánku se podílí zejména tyto mozkové struktury – mozková kůra, limbické struktury, thalamický systém a retikulární formace mozkového kmene, přičemž se aktivita v jednotlivých částech mozku mění podle toho, který spánkový cyklus právě probíhá (REM či NREM). Během spánku převládá aktivita parasympatiku – klesá krevní tlak, snižuje se tepová frekvence a klesá frekvence dýchání. Spánek je nezbytný pro regeneraci, načerpání nových sil a k obnovení zásob energie v nervových buňkách. Potřeba spánku je velmi individuální a během života se značně mění spolu s věkem. Průměrný jedinec prospí celou jednu třetinu života. Nejvyšší potřebu spánku mají kojenci, kteří prospí 18-20 hodin denně mimo doby, kdy přijímají potravu, u dítěte předškolního věku se spánek zkracuje na přibližně 12 hodin a dospívající by měl spát přibližně 8 hodin. U dospělých jsou značné rozdíly v potřebě spánku, průměrně je to 6-8 hodin. Jsou však jednici, kteří vyžadují 9 a více hodin spánku a naopak někteří se cítí svěží již po 5 hodinovém spánku. U seniorů dochází často k výraznému zkrácení spánku s vymizením jeho hlubších stádií, dochází k častějšímu probouzení se během noci– hovoříme o tzv. fragmentovaném spánku. Noční spánek se přesunuje do časnějších hodin. Senioři dříve večer usínají a ráno se časněji probouzejí.

Na základě EEG (elektroencefalografie) rozlišujeme 2 fáze spánku. Jedná se o REM fázi (rapid eye movement) – spánek doprovázený rychlými pohyby očních bulbů a NREM (non rapid eye movement) – spánek bez rychlých očních pohybů. Jeden spánkový cyklus je tedy tvořen jednou REM a jednou NREM fází a trvá přibližně 90 minut. Během spánku se NREM a REM fáze střídají v 4-5 spánkových cyklech. Krátce po usnutí nastává NREM fáze spánku, během níž se snižuje srdeční frekvence a frekvence dechu, klesá krevní tlak a typické je zúžení očních zornic. V této fázi provádí mozek konstrukci a rekonstrukci svých proteinů, posiluje nervové synapse a vytváří receptory. Konečným stádiem NREM fáze je hluboký spánek, po němž následuje REM spánek. Během REM spánku ustává svalové napětí, stahují se však svaly v obličeji a oči se začínají rychle pohybovat, srdeční rytmus se zrychluje a dýchání se stává nepravidelné. Zrovna tak registrujeme svalové záškuby čelisti, končetin i celého trupu. Při REM epizodách se organizují paměťové stopy do asociovaných celků, rozhoduje se o tom, co si pamatujeme a v jakém kontextu si to pamatujeme. REM spánek je také charakteristický pro klasické snění s intenzivními prožitky, sny obsahují jeden nebo více dějů, objevují se v nich známé i neznámé osoby a jsou hodně emotivní. Popsání struktury spánku je důležité pro uvědomění si skutečnosti, že hypnotika mohou v různé míře onu architekturu spánku narušit.

Typy nespavosti a její příčiny

Rozlišujeme nespavost akutní (krátkodobou) a chronickou (dlouhodobou). S akutní nespavostí se setkal téměř každý z nás a nejčastěji je vyvolána nějakou stresovou situací (v práci, při studiu, při partnerské krizi, při změně prostředí, při bolestivém stavu). Délka trvání krátkodobé insomnie je maximálně 4 týdny. Chronická nespavost se vyznačuje trváním přesahujícím 4 týdny a dělíme ji na primární a sekundární. Primární insomnie se dělí na 6 základních typů. Nejčastěji se setkáváme s psychofyziologickou insomnií, která vzniká na podkladě špatně naučených vzorců chování při zátěžových situacích, které brání usnutí. Patří zde i insomnie vzniklá z nesprávné spánkové hygieny a idiopatická insomnie, kdy primární příčina není známa.

Sekundární insomnie vzniká v důsledku jiného onemocnění, které postihuje CNS (např. syndrom neklidných nohou) nebo jinou část organismu (bolestivé stavy), kašel doprovázející např. CHOPN, duševní onemocnění (deprese, úzkostná porucha). K poruchám spánku dochází také při syndromu spánkové apnoe – jedná se o onemocnění charakterizované opakovanými obstrukcemi dýchacích cest během noci, které vedou k probuzení a větší únavnosti následujícího dne. Pokud má pacient trpící nespavostí problémy s chrápáním, je třeba zvážit i výskyt tohoto onemocnění. Nezbytné je zvážit vliv užívaných léků a psychoaktivních látek, které mají negativní vliv na usínání. Mezi léčiva narušující spánek patří některá antiastmatika (theofylin), nootropika (piracetam, ginkgo biloba), některá aktivující antidepresiva (zejm. SSRI), antibiotika (chinolony), hypnotika (rebound fenomén při jejich náhlém vysazení), diuretika a některá antihypertenziva (betablokátory).

TERAPIE nespavosti

Základem správně zvolené terapie je pátrání po příčinách insomnie. U chronické insomnie je důležité provést klinické i laboratorní vyšetření pro vyloučení možných somatických onemocnění a stanovení pečlivé osobní, rodinné a lékové anamnézy. Pacienti s krátkodobou – přechodnou nespavostí si příčinu většinou sami uvědomují (často se jedná o akutní stres, změnu denního rytmu, změnu prostředí, bolestivý stav) a proto je třeba pacienta uklidnit, vysvětlit mu zásady správné spánkové hygieny, doporučit přírodní prostředky k léčbě nespavosti a pokud je to nutné, podat krátkodobě hypnotikum. Indikace hypnotika v tomto případě zabrání přechodu krátkodobé insomnie v dlouhodobou tím, že pacient se nespavosti již nebude obávat. Pacienta bychom však měli upozornit na to, aby bral hypnotikum nezbytně nutnou dobu ne však déle než 1 měsíc. U pacienta s chronickou nespavostí je nespavost často příznakem jiného onemocnění, proto je třeba se zaměřit na léčbu tohoto základního onemocnění. Pokud nelze příčinu objektivně nalézt, zaměřujeme se na léčbu nespavosti jako takové pomocí nefarmakologických postupů jako je kognitivně-behaviorální terapie, autogenní trénink či různé relaxační metody. Pokud tyto metody selžou, přistupujeme k farmakoterapii (případně se farmakologické i nefarmakologické postupy kombinují). Častým důvodem nespavosti je výskyt psychiatrického onemocnění – nejčastěji deprese nebo schizofrenie. V těchto případech používáme antidepresiva nebo antipsychotika s výrazně sedativním účinkem.

Při léčbě nespavosti používáme:

1. benzodiazepiny

2. nebenzodiazepinová hypnotika (zolpidem, zopiclon, zaleplon)

3. jiná hypnotika – melatonin, některá antidepresiva

Benzodiazepiny (BZ)

Jedná se o léčiva působící agonisticky na GABA receptorech v CNS (přesněji na GABA receptorovém komplexu typu A, kde obsazují benzodiazepinovou podjednotku ω1 a ω2 ). BZ tyto receptory stimulují a zvyšují tak tlumivý vliv neurotransmiteru GABA (kyselina gama-aminomáselná) na CNS. Kromě účinků hypnotických mají BZ účinky sedativní a anxiolytické (mírní úzkostné stavy), antikonvulzivní (protikřečové), myorelaxační (uvolňují příčně pruhované svalstvo) a amnestické (mohou vyvolat poruchy paměti). BZ se vyznačují řadou nežádoucích účinků jako jsou poruchy kognitivních funkcí – proto se jejich podávání nedoporučuje u seniorů. U seniorů mohou vést k stavům zmatenosti, poruchám paměti, halucinacím, poruchám koordinace, závratím a následným pádům. BZ tlumí respirační centrum u pacientů s respirační nedostatečností (pacienti s CHOPN, astmatem, se syndromem spánkové apnoe). Dalšími negativy podávání BZ je únava, pocit vyčerpání, závratě, pokles krevního tlaku a narušení architektury spánku. BZ potlačují REM fázi spánku a tím i snění a některé fáze NREM spánku, čímž porušují tvorbu trvalých paměťových stop. Spánek je prodloužen prostřednictvím prodloužení NREM spánku, ve které dochází k tzv. lehkému spánku. Pokud je podáván alkohol spolu s BZ, hrozí riziko respiračního útlumu, deliria a hypotenze. BZ jsou navíc známy pro potenciál vyvolat fyzickou i psychickou závislost. Dlouhodobé užívání vede k nutnosti zvyšovat dávky pro dosažení potřebného účinku a po náhlém vysazení dochází ke vzniku rebound fenoménu (stavu, který následoval před začátkem podávání BZ a pro který se BZ začaly podávat), navíc se mohou dostavit projevy abstinenčního syndromu jako je úzkost, tachykardie, nespavost, třes, nevolnost až epileptické křeče a delirium. Podle délky účinku dělíme BZ na krátkodobé (midazolam, triazolam, oxazepam), středně dlouho působící (alprazolam, bromazepam) a dlouhodobé (chlordiazepoxid, diazepam).

Nebenzodiazepinová hypnotika (tzv. III. generace hypnotik)

Řadíme zde zolpidem, zopiklon a zaleplon, které stejně jako BZ působí prostřednictvím GABA-A-receptorového komplexu, avšak obsazují jinou podjednotku (tzv. benzodiazepinová ω1 podjednotka). Jejich účinek je čistě sedativní a hypnotický bez účinků anxiolytických a myorelaxačních. Pouze zopiclon se do jisté míry vyznačuje současně mírným myorelaxačním a anxiolytickým účinkem částečnou vazbou na ω2 podjednotku GABA-A.receptoru. Oproti BZ mají menší výskyt nežádoucích účinků, jejich účinek má rychlý nástup, relativně krátké trvání a nižší riziko vzniku závislosti. Netlumí respirační centrum, proto se mohou podat i pacientům s poruchou dýchání ve spánku. Výhodou těchto hypnotik, je že zachovávají fyziologickou strukturu spánku a nepotlačují REM spánek. Opět nelze doporučit jejich soustavné podávání déle než 4 týdny, vhodné je spíše intermitentní podávání, případně jen podle potřeby.

Další léčiva při insomnii

U chronické nespavosti volíme místo dlouhodobého podávání hypnotik spíše sedativně působící antidepresiva. Jedná se o trazodon (inhibitor zpětného vychytávání serotoninu), který pozitivně ovlivňuje strukturu spánku, zkracuje dobu usínání, prodlužuje a prohlubuje spánek a přitom nezkracuje REM fázi spánku, má anxiolytické účinky, proto se s výhodou využívá u insomnie spojené s úzkostlivými stavy.

Dále se využívá tetracyklické antidepresivum mirtazapin, který však může zhoršit nebo vyvolat syndrom neklidných nohou v průběhu spánku.

Pouze zřídka se využívá sedativní efekt malých dávek tricyklického antidepresiva amitryptilinu na noc, nevýhodou jsou jeho anticholinergní účinky, proto by neměl být podáván u seniorů.

Melatonin je látka tělu vlastní produkovaná epifýzou v závislosti na světle a tmě, jeho produkce významně stoupá po navození tmy. Pro své tlumivé účinky je synteticky vyrobený melatonin obzvlášť vhodný pro podávání u seniorů, jelikož právě u nich fyziologická sekrece v noci klesá. Nevýhodou je relativně vysoká cena.

PharmDr. Tereza Hanáková

literatura u autorky

YWY3Zj