PHARMA NEWS - odborný časopis

Psoriáza (lupénka) je systémové autoimunitní zánětlivé onemocnění postihující nejen kůži, ale i vlasy, nehty a klouby, charakteristický je pro ni současný vznik četných komorbidit. Onemocnění se vyznačuje často celoživotním recidivujícím průběhem, při správně zvolené léčbě se však daří dostat pod kontrolu a udržet dlouhodobou remisi. Psoriáza je onemocnění mající výrazně negativní dopad na kvalitu života nemocného a představuje také významnou ekonomickou zátěž pro veřejný zdravotní systém. 

Psoriáza patří mezi nejčastějsí kožní onemocnění a postihuje asi 2-3 % evropské populace zpravidla ve věku 20-60 let, může se však vyskytnout i v dětství. Obě pohlaví jsou postižena přibližně stejně. Jedná se o geneticky podmíněné onemocnění zprostředkované T-lymfocyty, jejichž aktivace indukuje změny na kůži vyúsťující v klinický obraz psoriázy. Kromě T-lymfocytů se v patogenezi uplatňují další mediátory jako jsou makrofágy a dendritické buňky. Nejvýznamnějším cytokinem, který hraje roli v patologické zánětlivé odpovědi u psoriázy je TNF-alfa, který je u pacientů přítomen v kůži ve zvýšené míře. V důsledku vrozené poruchy proliferace a diferenciace buněk epidermis nastává porucha rohovění projevující se hyperkeratózou a parakeratózou. Onemocnění se manifestuje u geneticky predisponovaného jedince na základě interakce s vnějším prostředím. Začátek nebo zhoršení psoriázy může být vyprovokováno spouštěcími faktory jako jsou virové či bakteriální infekce, nejtypičtější bývá výsev lupénky po angíně způsobené beta hemolytickými streptokoky. Mezi ostatní spouštěče patří stres, těžká fyzická námaha, fyzikální a chemické vlivy, hormonální změny a interní onemocnění (diabetes, onemocnění štítné žlázy, hepatopatie), také řada léků zhoršuje projevy onemocnění (např. lithium, beta blokátory, antimalarika). Psoriáza postihuje populaci v závislosti na geografických a etnických podmínkách. Sestupně jsou postiženy rasa bílá, žlutá, černá a prakticky nulově rasa rudá (Indiáni a Eskymáci). Psoriáza je klasifikována na dva výrazně odlišné typy v závislosti na průběhu a vztahu k rodinné anamnéze: Typ I postihuje mladší jedince okolo 16.- 22. roku a je zde zřejmá pozitivní rodinná anamnéza. Průběh onemocnění a jeho intenzita bývá těžší. II. typ postihuje starší jedince po 40. roku života, rodinná anamnéza je negativní, průběh onemocnění je mírnější, častěji se však vyskytuje artropatická forma. Psoriáza není (až na výjimky) život ohrožujícím onemocněním, ale má značně devastující vliv na psychiku nemocného, často bývá navíc komplikována vznikem komorbidit, které následně zkracují život. Jedná se o častý souběžný vznik hypertenze, kardiovaskulárních onemocnění (infarkt myokardu), obezity, poruchy lipidového spektra, idiopatických střevních zánětů (Crohnova choroba, ulcerozní kolitida), velmi často je lupénka doprovázena depresí.

KLINICKÝ OBRAZ

Psoriáza se vyznačuje výskytem polokulovitých papulek růžové až červené barvy, krytých stříbřitě lesklými šupinami. Tyto nánosy odskakují po zaškrábání podobně jako šupinky vosku (fenomén voskové kapky). Při pokračující plošné traumatizaci dochází ke vzniku tečkovitého krvácení narušením kapilár vybíhajících vysoko do epidermis (Auspitzův fenomén). Tento jev je velmi cenný ke stanovení diagnózy. Při akutním výsevu jsou téměř všechny papulky stejně velké a jsou rozeseté na většině kožního povrchu. Tyto formy se označují jako psoriasis puctata (papulky o průměru 1 mm) a psoriasis guttata (papulky o průměru 0,5cm). U chronických forem se papuly zvětšují a splývají do terčů nebo do rozsáhlých ložisek, projevy jsou patrné zejména v predilekčních místech, což bývají lokty nebo lumbosakrální oblast. Často také bývají postiženy nehty (psoriasis unguium- dolíčkování, žlutohnědé olejové skvrny, onycholýza) a vlasatá část hlavy (psoriasis capillitii). Chronické formy vznikají buď přechodem z akutní formy nebo samostatně. Projevy v intertriginózních záhybech (v podpaží, tříslech nebo pod prsy) jsou typické pro psoriasis inversa. Projevy psoriázy se mohou rozšířit téměř po celém povrchu těla (80-100 %) za vzniku psoriatické erytrodermie. Setkáváme se i s fotosenzitivní formou psoriázy vyprovokovanou UV zářením. K nejtěžším formám psoriázy patří generalizovaná, septická pustulózní forma (Zumbusch) spojená s celkovou alterací, teplotami, začíná většinou na bércích a postupně generalizuje a přechází i v erytrodermii, objevuje se nejčastěji u osob ve středním věku. Tato forma může být vyprovokováná náhlým přerušením systémové kortikosteroidní léčby, hypokalcemií, infekcemi zejména horních cest dýchacích a lokálními irritancii. Psoriasis arthropatica je formou psoriázy asociovanou s postižením převážně drobných kloubů s negativním revmatoidním faktorem, která může končit až kloubními deformitami. Lupénka je často doprovázena dalšími zánětlivými systémovými onemocněními, které mohou mít podobnou patogenezi nebo se mohou rozvinout v důsledku závažných chronických zánětlivých změn. Z toho důvodu může dojít ke zkrácení života pacientů. Nějčastěji je psoriáza asociována se systémovým metabolickým onemocněním (diabetes II.typu), s Crohnovou chorobou či ulcerozní kolitidou, kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze, ischemická choroba srdeční), poruchou lipidového metabolismu, hepatopatií, dnou a depresí. Při stanovení diagnózy se vychází z hodnocení klinického obrazu onemocnění, z lokalizace postižení (místa predilekce), z pozitivní rodinné anamnézy a v nejasných případech se odebírá vzorek kůže pro histologické vyšetření. 

TERAPIE

Léčba psoriázy je komplexní a vysoce individualizovaná, jelikož každý pacient potřebuje specifický způsob léčby. Volba terapie závisí na věku pacienta (dítě, adolescent, střední věk, věk nad 60 let), typu psoriázy, rozsahu postižení a jeho lokalizaci, kritériem je také údaj o dalším současně probíhajícím onemocnění. Velmi důležité je sledovat příčiny vzplanutí choroby a snažit se je eliminovat (stres, infekce, některá léčiva). Základem je kombinovaná léčba, která zvyšuje účinnost a snižuje nežádoucí účinky jednotlivých léčiv. Cílem léčby je dosáhnout co nejdelší remise, zlepšit kvalitu života pacienta při co nejnižších nežádoucích účincích. Uplatňujeme terapii lokální, systémovou, fototerapii, fotochemoterapii, balneoterapii, významnou součást tvoří také psychoterapeutické postupy. 

LOKÁLNÍ TERAPIE PSORIÁZY

Lokální léčba je základním pilířem mírných až středně těžkých forem psoriázy, lze ji použít také jako doplněk systémové léčby u těžké formy. Preferujeme kombinaci lokálních extern. K dispozici máme celou řadu lékových forem (masti, krémy, lotia, roztoky), které volíme v závislosti na stadiu, formě, lokalizaci, rozsahu a individuální snášenlivosti pacienta. U akutních forem aplikujeme antiproliferativní léčiva (1-5 % tinktury z kamenouhelného dehtu, 0,03-0,05 % dithranol) a keratoplastika (kyselina salicylová 1-3 %, urea 3-5 %). Při akutních exacerbacích mají výsadní postavení v monoterapii či v kombinaci s dehtovými přípravky lokální kortikosteroidy. Kortikosteroidy (KS) mají antiflogistické, vasokonstrikční, antiproliferativní a antipruriginozní účinky a lze je aplikovat s respektováním určitých omezení u všech věkových skupin. Klasifikujeme je podle účinnosti do 4 skupin. Klinický efekt mají u psoriázy silně a velmi silně účinné KS. 
I. Skupina KS zahrnuje velmi silně účinné dihalogenované (chlorované a fluorované) KS, které jsou používány zejména u resistentních nebo úporných subakutních či akutních neinfekčních dermatitid, neměly by být aplikovány na obličej a do intertriginozních míst. Zástupci jsou halcinonid a clobetazol. 
II. skupina KS - zahrnuje silně účinné KS fluorované nebo nefluorované. Zástupci jsou betamethason, fluocinolon, fluticason, methylprednisolon, prednicarbat a momethazon furoát. Prednicarbat a momethason furoát lze na rozdíl od ostatních KS této skupiny aplikovat na obličej a do intertriginozních míst. Důsledně se však vyhýbáme místům na obličeji postiženým rosaceou, akné a periorální dermatitidou. 
III. Skupina KS – zahrnuje středně účinné KS fluorované a nefluorované. Patří zde triamcinolon, alclometazon a hydrocortison butyrát. 
IV. Skupina KS – zahrnuje slabě účinné KS helogenované a nehalogenované. Představiteli jsou hydrocortison acetát, prednisolon, dexamethason. KS jsou používány v akutním i chronickém stádiu psoriázy, mohou být aplikovány do kštice i na nehty a do záhybů. U ložiskové lupénky jsou používány silné až velmi silné KS pouze krátkodobě, ne více než 2x denně. Po odeznění akutních příznaků aplikujeme KS intermitentně každé 2-4 dny až do vysazení s následnou aplikací indiferentních emoliencií (příp. s přídavkem urey). Velmi silně a silně účinné KS nikdy neaplikujeme na rozsáhlé plochy, jelikož i po krátkodobé aplikaci hrozí riziko absorbce a vznik systémových nežádoucích účinků. Při dlouhodobé aplikaci může dojít ke vniku místních atrofických změn kůže v podobě ztenčení pokožky, strií a teleangiektázií. Na rizikové partie (obličej, intertriga) nebo u dětí a těhotných žen volíme slabší KS. U ložiskové lupénky jsou KS kombinovány s keratolytiky, které zlepšují penetraci KS. Při respektování zásad správné aplikace se nežádoucí účinky u KS prakticky nevyskytují. K nezbytné doplňující léčbě psoriázy jsou používána emoliencia, která změkčují, hydratují, zvláčňují a vyhlazují kůži a pomáhají obnovovat kožní barieru. Emoliencia nemají jen doplňkový efekt ale i efekt léčebný a preventivní. Většinou se jedná o kombinaci více biologicky účinných látek v různých poměrech a koncentracích. Aplikují se jako promazávací prostředky nebo ve formě koupelí. Z hlediska aplikační formy můžeme volit masti, krémy a lotia. Speciální aplikační formu představují koupelové oleje, které vytváří na pokožce mastný film. Volba aplikační formy závisí na aktuálním stavu kůže, rozsahu a lokalizaci postižení, ale i compliance pacienta. Z důvodu krátkodobého účinku emoliencií je třeba je aplikovat minimálně 2x denně, podle intenzity postižení i častěji. Mezi používané masťové základy při přípravě IPLP patří bílá a žlutá vazelína, Ambiderman, Synderman a Neoaquasorb, které jsou používány buď samostatně nebo jsou do nich inkorporovány keratolytika, např. kyselina salicylová v koncentraci 5-10 %, změkčující a odstraňující krusty, nebo urea ( v koncentraci 4-8 %), která má navíc účinky hydratační a antipruriginozní. Kyselina salicylová by něměla být aplikována na více jak 20 % tělesného povrchu pro riziko systémové absorbce. Keratolytika jsou používána zejména u chronických forem psoriázy pro odstranění nánosů šupin. Poté se aplikují dehtové či dithranolové přípravky ve vyšších koncentracích než u akutních forem. U chronických forem jsou dále používány lokální KS a analogy vitaminu D. Z dehtů se nejčastěji používá kamenouhelný dehet obsahující řadu polyaromatických uhlovodíků, má antiflogistické, antipruriginózní, antiseptické a slabě anestetické účinky. Nevýhodou dehtů je, že špiní prádlo, při aplikaci na kůži můžou působit kontaktně iritačně, vyznačují se fotosenzibilizujícím účinkem, proto pacienty poučíme o nutnosti chránit ošetřenou kůži před UV-zářením. Pro riziko systémové resorbce a následné nefrotoxicity neaplikujeme dehty na rozsáhlejší plochy (ne víc jak na 20 % povrchu těla). Délka aplikace by neměla překročit déle jak 4 týdny a měla by probíhat pod kontrolou lékaře. Alternativou dehtu je ichtamol, který obsahuje organicky i anorganicky vázanou síru a amoniak. Ichtamol má antiflogistické, antipruriginozní, keratoplastické a slabě antimikrobní účinky. Výhodou je absence karcinogenních, nefrotoxických, fototoxických a senzibilizačních účinků. Kosmeticky přijatelnější je bílý ichtamol. Významné postavení v terapii lupénky mají analogy vitaminu D – calcipotriol, calcitriol a tacalcitol. Analogy vitaminu D mají imunomodulační a antiproliferativní účinky na rychle se dělící buňky a zároveň indukují proliferaci normálních keratinocytů. Nevýhodou je možné ovlivnění homeostázy vápníku při aplikaci na rozsáhlejší plochy nebo při aplikaci většího množství než je doporučeno. Používají se u středně těžké a těžké psoriázy, první efekt lze očekávat do 14 dní. V současné době je preferováno používání analogů vit. D v kombinaci s kortikosteroidy z důvodů synergického účinku. Dithranol (cignolin) je antracenový derivát s antimitotickým účinkem – vede k útlumu epidermální proliferace, snižuje počet T-lymfocytů a omezuje funkci neutrofilů. Dithranol není v ČR k dispozici jako HVLP, je připravován jako magistraliter. Na začátku terapie je aplikován v nižší koncentraci, která se postupně zvyšuje. Při dlouhodobější aplikaci je nutné kontrolovat krevní obraz a jaterní a ledvinné testy. Dithranol silně dráždí oči, kůži a sliznice, kůži, vlasy, nehty, prádlo i předměty zbarvuje dohněda. 

SYSTÉMOVÁ LÉČBA

se využívá u těžkých nebo rozsáhlých forem psoriázy nereagujících na lokální terapii. Podávají se deriváty vitaminu A – retinoidy, jejichž zástupcem je acitretin, který upravuje proliferaci, diferenciaci a keratinizaci epidermálních buněk. Je teratogenní, proto je kontraindikován v těhotenství a při podání u žen ve fertilním věku musí být zajištěna spolehlivá kontracepce. Dále se používá antimetabolit methotrexát, který zasahuje do syntézy nukleových kyselin na základě blokády syntézy kyseliny listové. Kromě využití v dermatologii je podáván jako cytostatikum. Methotrexát působí antiproliferačně, imunomodulačně a protizánětlivě. Je indikován nejen u těžké psoriázy, ale i u psoriatické artritidy. Během léčby je nezbytné kontrolovat krevní obraz a jaterní testy. Cyclosporin je u těžké psoriázy a psoriatické artropatie používán kvůli svému imunosupresivnímu účinku prostřednictvím inhibice T-lymfocytů. Během léčby je nutné monitorovat krevní tlak a funkci ledvin, jelikož s délkou podávání a věkem pacienta nefrotoxicita stoupá, proto není vhodný pro dlouhodobou udržovací léčbu. Nejnovějšími léčivy v terapii těžké psoriázy jsou biologika, která dokáží zpomalit či zastavit progresi onemocnění, zabránit vzniku relapsů a komplikací. Jedná se o monoklonální protilátky, které zasahují na molekulární úrovni do zánětlivých procesů probíhajících při lupénce. V současnosti se podávají infliximab, adalimumab, etanercept a ustekinumab.

PharmDr. Tereza Holbová

literatura u autorky