PHARMA NEWS - odborný časopis

Porucha trávení – dyspepsie se objevuje ročně až u 40% populace. Ošetření a konzultaci u lékaře vyhledá asi desetina postižených a endoskopické vyšetření je provedeno jen u každého desátého. Okolo 40% pacientů vděčí za své potíže tzv. funkční poruše trávení. Stejné procento prokazatelně trpí refluxní chorobou (gastroesofageální reflux, tzv. pálení žáhy). U 13% se pak jedná o vředovou chorobu. Nádorové onemocnění žaludku a jícnu je zjištěno u 1 až 3% vyšetřených. 

Na vzniku peptického vředu se podílí několik faktorů. Mnohé studie potvrdily vliv bakterie Helicobacter pylori, užívání nesteroidních antirevmatik a zvýšení sekrece žaludečních štáv obsahujících kyselinu a pepsin. K dalším rizikovým faktorům patří kouření, alkohol, aspirin, steroidy, stres a oslabení ochranných mechanismů zahrnujících slizniční hlen, bikarbonát, prostaglandiny a dostatečné prokrvení sliznice. Výskyt vředové choroby se za poslední roky výrazně snížil díky úspěšné eradikaci Helicobaktera pylori jako jednoho z příčin jejího vzniku. Byl-li podíl mužů vůči ženám v minulosti až deset ku jedné, nyní se zastoupení obou pohlaví téměř vyrovnalo. 

Žaludeční vřed 

Žaludeční vřed má většinou na svědomí baktérie Helicobacter pylori. K vyléčení většinou stačí přeléčení antibiotiky a inhibitory protonové pumpy, které snižují produkci žaludeční kyseliny. K dalším poměrně častým příčinám vzniku žaludečních vředů patří užívání nesteroidních antirevmatik. Abychom pochopili některé procesy vedoucí k poškození žaludeční sliznice, je třeba znát fyziologické procesy, které se odehrávají v našem trávícím traktu. Rozmělněné sousto se skrze jícen dostává do žaludku, kde se mísí s kyselým obsahem žaludku. Ze žaludku se dále posouvá do duodena, kde dochází ke styku s trávícími enzymy pocházejícími buď ze slinivky břišní či slizničních buněk žaludku a střeva. Natrávenina je vstřebána v tenké střevě do krevního oběhu. Žaludeční vřed je mnohem vzácnější než vřed dvanácterníku. Samostatnou jednotku pak tvoří zánět jícnu způsobený refluxem kyselého obsahu žaludku. Hlavní příčinou vzniku žaludečního vředu není ani tak nadměrné množství žaludeční kyseliny jako slabá obrana sliznice vůči ní. Infekce Helicobacterem pylori je nejčastějším činitelem, který vede k oslabení ochranné bariéry a to téměř ve dvou třetinách případů. Další velmi častou příčinou žaludeční vředové choroby je užívání nesteroidních antirevmatik (např. ibuprofen, dikolofenak), které jsou oblíbené v léčbě bolesti a zánětu svalů a kloubů. Tyto léky snižují tvorbu prostaglandinů a tak přispívají k oslabení ochranné bariéry sliznice žaludku. Ke vzácnějším příčinám patří zánětlivé onemocnění trávicího traktu (Chronova choroba) nebo virová infekce. Ještě méně častá je diagnóza nádorového onemocnění, které musí být vždy vyloučena či potvrzena odesláním tkáně z vředu a jeho okolí k bioptickému vyšetření. K typickým příznakům žaludečního vředu patří bolest v oblasti žaludku. Intenzita bolesti se mění a často mizí po užití antacid, léků, které neutralizují kyselé šťávy. Bolest se může zhoršit ihned po jídle a někdy budí i ze spánku. Nadýmání, říhání a nevolnost jsou dalšími nespecifickými příznaky, které mohou provázet vředovou chorobu žaludku. Úlevu někdy přináší zvracení. 

KOMPLIKACE Pokud není vřed zachycen a léčen hned z počátku, může dojít k nepříjemným a někdy i na životě ohrožujícím komplikacím. Jedny z nějzávažnějších je krvácení a perforace s následných vznikem zánětu pobříšnice (peritonitis). Vzniklou komunikací se do břišní dutiny dostává potrava a žaludeční štávy a to způsobují zánět a krutné bolesti. 

VYŠETŘENÍ K potvrzení žaludečního vředu je nutné endoskopické vyšetření, při němž lékař za použití tenkého ohebného teleskopu prohlédne povrch jícnu, žaludku a duodena. V případě nálezu známek zánětu, ulcerace nebo krvácení lze nejen odebrat vzorek tkáně k bioptickému vyšetření, ale i provést terapeutický zákrok k zastavení krvácení. Biopsie z místa a okolí léze je odebrána k vyloučení maligního onemocnění, které se může na první pohled vypadat jako „běžný“ vřed. Jelikož existuje korelace mezi výskytem baktérie Helicobacter pylori a vředovou chorobou žaludku, pacienti s touto diagnózou by měli být testováni na její výskyt. Přítomnost Helikobaktera lze zjistit ze vzorku stolice, tkáně odebrané při endoskopii a z dechu (tzv. Ureázový test). 

LÉČBA Léčba vředové choroby žaludku se řídí převážně její příčinou. Poněvadž vysoké procento je zapříčiněné infekcí Helibakterem pylori, na prvním místě je jeho eradikace. Doporučena je trojkombinace dvou antibiotik (amoxicilin, metronidazol či klaritromycin) a inhibitoru protonové pumpy (omeprazol, lanzoprazol), léku, který snižuje produkci kyseliny buňkami žaludku. Je naprosto nezbytné dokončit doporučenou kúru. Dalším opatření se týká nesteroidních antirevmatik, které jsou efektivní v boji s bolestí, avšak nejsou příliš šetrné k trávicímu ústrojí. Jednou s možností, jak využít jejich výhod a zabránit vedlejším účinkům, je současně užívat léky snižující produkci kyseliny (PPI = proton pump inhibitors či inhibitoru H2 receptorů - ranitidin). Kontrolní endoskopie je doporučena a v případě neúspěšné léčby lze doporučit obměnit antibiotika a pokud podezření, zapátrat po jiné, vzácnější příčině vředové choroby. Zvláštní rizikovou skupinou jsou pacienti s popáleninami (Curlingův vřed) a po těžkých úrazech hlavy (Cushingův vřed). Vzniku vředů v tomto případě lze částečně zabránit přidáním inhibitorů protonové pumpy k standardní léčbě takovýchto těžkých stavů. Vředová choroba dvanácterníku (duodena) Dvanácterník, část trávicí trubice, následuje za žaludkem a je v porovnání s ním mnohem častěji postižen. Mnoho lidí se domnívá, že důvodem dvanácterníkových vředů je příliš vysoká koncentrace kyseliny, která se sem dostává ze žaludku. Hlavním problémem není ani tak množství kyseliny, jako kvalita obranné bariéry sliznice, kterou tvoří hustý hlen a neutralizující látky. Opět nejčastější příčinou je infekce Helikobakterem pylori, který narušuje protektivní vrstvu a sliznici. K dalším příčinám patří užívání nesteroidních antirevmatik, které blokují výrobu prostaglandinů, jenž patří mezi ochranné faktory slizniční bariéry. Ibuprofen, diklofenak či aspirin jsou léky, které mnozí z nás užívají k úlevě od bolesti a zánětu převážně svalů a kloubů. Právě tyto léky mohou být příčinou dalších potíží, a proto je doporučeno je užívat po jídle, pokud možno jen nejkratší nezbytnou dobu. K vzácným příčinám vředové choroby patří Zollinger-Ellisonův syndrom, při kterém následkem zvýšené produkce některých hormonů, dochází k abnormálně vysoké sekreci kyseliny v žaludku a následně ke tvorbě lézí jak v žaludku tak v duodenu. Po dlouhou dobu se považovalo kouření, nadměrný stres a přísun alkoholu za jedny z hlavních příčin vředové choroby. Faktem je, že tyto faktory zvyšují riziko jejího vzniku, avšak nehrají hlavní roli. Příznaky jsou velmi podobné jako u žaludeční vředové choroby s tím rozdílem, že bolest je největší na lačno a zmírňuje po najezení. 

LÉČBA Léčba a preventivní opatření je podobná jako v případě žaludečních vředů. Mnoho pacientů bylo bezúspěšně léčeno po mnoho roků a jejich problém se stále vrací. Dříve se za dostatečnou léčbu považovalo pravidelné užívání léků, které potlačují produkci žaludeční kyseliny. Toto se v dnešní době považuje za naprosto nedostatečné, jelikož za jednu z hlavních příčin je považována infekce Helikobakterem pylori a bez její eradikace se vřed opět obnoví. Týdenní léčba trojkombinací může s vysokou pravděpodobností vyřešit problém nadobro. 

JEDNÁ SE VŽDY O “VŘEDY”? Příznaky spojené s vředovou chorobou jako je nadýmání, bolest v oblasti žaludku (epigastria) či nevolnost, mohou provázet řadu dalších onemocnění, která by měla být vyloučena. K méně závažným patří reflux trávicích šťáv zpět do jícnu či dráždivý tračník. Větší pozornost je třeba věnovat potížím, které provází úbytek na váze, noční poty a celková ztráta chuti k jídlu. Tyto příznaky jsou často spojené s nádorovým či těžkým zánětlivým onemocněním. V některých případech může být nevolnost a bolest v nadbřišku špatně interpretována jako trávicí potíže při srdečních infarktu. 

Stres a peptický vřed 

Přestože objev spojitosti mezi Helicobakterem pylori a vředovou chorobou je považován právem za převratný, nelze opomenout vliv fyzického a psychického stresu. Stres stále dominuje jako významný faktor vzniku žaludečního vředu. Dosud se neprokázal přesný mechanismus, avšak pravděpodobné je, že ve stresových situacích se abnormálně zvyšuje množství žaludeční kyseliny a bakterie Helikobakter pylori si velmi potrpí na kyselé prostředí. Psychické rozpoložení a životospráva je tak stále považována za významný činitel a je zahrnuta do léčby a prevence. Znamená to, že pravidelná strava a snaha naučit se zvládat stresové situace neztratily svůj význam, avšak ani náročnost. Není nic jednodušší než si vzít tabletku a problém se vyřeší. Změna životního stylu vyžaduje mnohem více úsilí a to po celý život. 

MUDr. Anna Loučná 

Zdroje: 1) http://www.emedicine.com 2) GI Leontiadis, VK Sharma, CW Howden: Systematic review and metaanalysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding, BMJ, 2005 Mar 12;330(7491):568 3) M. Vergara, M. Catalán, J. P. Gisbert, X. Calvet (2005) Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users Alimentary Pharmacology & Therapeutics 21 (12) , 1411–1418 4) http://www.patient.co.uk