PHARMA NEWS - odborný časopis

Využití topického klotrimazolu v dermatologii

Ivo Hanker

Klotrimazol je širokospektrální imidazolové antimykotikum, které se velmi často používá na lokální léčbu mykotických onemocnění kůže a sliznic způsobených dermatofyty a různými druhy kvasinek. Indikuje se např. při interdigitální mykóze, kandidóze v genitální oblasti, pityriasis versicolor apod. Kombinace klotrimazolu s hexamidinem nebo případně ještě s prednizolonem rozšiřuje spektrum účinku léčby, zvyšuje efektivitu a urychluje léčbu.

Mykózy většinou souvisí se zánětlivými onemocněními kůže a jsou tak nejčastějším kožním onemocněním. Postihují asi 9,5 %

dospělé populace v Evropě a ovlivňují tak každodenní život milionům pacientů. Klotrimazol je širokospektrální syntetické azolové antimykotikum s fungistatickým a antibakteriálním účinkem. Mechanizmus antimykotického účinku klotrimazolu spočívá v inhibici enzymu 14-α demetylázy, v důsledku které dochází k inhibici syntézy ergosterolu a následné nestabilitě buněčné membrány s odumřením buněk dermatofytů (Trichophyton spp., Epidermophyton spp., Microsporum spp.), dimorfních hub (Malassezia furfur) a kvasinek (Candida albicans, Candida parapsilosis) s nízkým rizikem rezistence. Klotrimazol má také antibakteriální účinky proti gram pozitivním bakteriím jako jsou streptokoky a stafylokoky, kterými jsou často sekundárně impetigizované právě dermatofytózy a kandidózy.

Klotrimazol je dostupný v několika topických formách.

Klotrimazol v krému (10 mg/g) je standardní léková forma klotrimazolu dostupná na trhu. Je schválena v dávkování 2- až 3-krát denně na léčbu mykotických onemocnění od 2 let věku pacienta. Je indikovaný na léčbu vulvitid, balanitid, erytrazmy, pityriasis versicolor a dermatomykóz.

Klotrimazol v krémpastě (10 mg/g) představuje odlišnou lékovou formu klotrimazolu, jehož základem je hydrokrém. Jde o emulzní hydrofilní masťový základ (emulze typu olej ve vodě) s dispergovanou tuhou lékovou formou. Důležité je, že krémpasta obsahuje vodu v tzv. vnější fázi, díky které se mísí neomezeně s vodou a omezeně (jen do určité koncentrace) s lipofilními látkami. To je výhodné zejména při kandidózách v lokalitách se zvýšenou potivostí, kdy je krémpasta schopná absorbovat část tekutiny a část inkorporovat do své gelové struktury při zachování polotuhé konzistence a hydrofilního charakteru. Díky tomu je krémpasta smývatelná, neokluzivní (umožňuje průchod vzduchu a vlhkosti), má chladivý efekt a i když obsahuje vysoký podíl vody, pokožku výrazně nehydratuje, ale spíše vysušuje, nelepí se na oblečení a vyznačuje se výbornou kožní snášenlivostí. Aplikuje se pouze 2x denně na postihnutá místa. Oproti jiným klotrimazolovým léčivům ve formě krému je možné krémpastu použít bez omezení věku tj. již od kojeneckého věku a také i u těhotných žen. Praktické použití klotrimazolu v krémpastě je velmi široké. Ať už jde o kojence a děti se zapařeninami, sportovce (cyklisté, atleti, turisté), kterým projevy mykózy začínají zejména v oblasti slabin, axil a meziprstí noh, lidí pracujících v neprodyšném oděvu nebo obuvi (montérky, holínky) a nebo lidí navštěvující koupaliště a sauny. Mohou to být i obézní pacienti (riziko mykóz v kožních záhybech a zvýšená potivost), pacienti s hyperhydrózou, zhoršeným prokrvením dolních končetin a zvýšeným rizikem infekce (např. diabetici apod.), stejně jako pacienti s dekubity (např. v geriatrii) s potřebou vysušení mokvajících lézí.

Klotrimazol (10 mg/g) v kombinaci s hexamidinem (2,5 mg/g) v krému je jedinou dostupnou OTC fixní dvojkombinací mezi topickými antimykotiky. Vyznačuje se přídaným synergickým účinkem hexamidinu, širokospektrálního diamidinového chemoterapeutika s účinností na gram pozitivní bakterie (Streptococcus spp., Stafylokokus aureus), gram negativní bakterie (např. Pseudomonas spp.) a kvasinky. Jde o hydrofilní krém s lehkým emolienčním a dobře vstřebatelným základem, který nezanechává mastný pocit a lehce se smývá. Výhodou této fixní dvojkombinace antimykotika a chemoterapeutika je účinnost na dvou různých systémových úrovních. Vyznačuje se proto širší antibakteriální účinností (navíc na gram negativní bakterie) a vyšší antimykotickou účinností, čímž se urychluje léčba onemocnění. Nanáší se na postihnutá místa 1- až 2-krát denně a až příznaky onemocnění po 7 dnech léčby vymizí, doporučuje se pokračovat v aplikaci ještě 3 týdny, aby se předešlo reinfekci. Tato kombinace je indikována zejména na mykotické infekce kůže se sekundární bakteriální infekcí (při neléčené nebo podceněné mykóze) a nebo při nedostatečném účinku samotného klotrimazolu, dále pro pacienty se seboroickou dermatitidou jako pokračovací, ústupová léčba po zvládnutí akutní fáze kombinovaným antimykotikem a kortikosteroidem.

Nejúčinnější ve skupině klotrimazolových léčiv je fixní trojkombinace klotrimazolu (10 mg/g), hexamidinu (2,5 mg/g) a prednizolonu (5 mg/g) v krému. Prednizolon je aktivní formou prednizonu, patřící do IV. třídy (slabě/nízko účinných) topických glukokortikoidů. Má antiflogistické, antifibroplastické, antiedematózní, antialergické, imunosupresivní a antiproliferační účinky. Výhodou krému je opět lehký, hydrofilní a dobře vstřebatelný základ bez zanechání mastného filmu. Trojkombinace zabezpečuje vyšší a rychlejší účinek, když potlačuje i doprovodný zánět akutních a subakutních dermatomykóz. S výhodou je vhodné využít i efekt na zmírňování pocitu svědění prednizolonem. Lék by měl být indikovaný jako nárazová léčba neléčených mykotických infekcí s druhotnou bakteriální infekcí doprovázenou zánětem, na léčbu pyodermií, hidradenitis suppurativa, erytrazma, infikovaných ekzémů, případně jako úvodní léčba seboroické dermatitidy. Vzhledem k tomu, že na trhu není alternativa, je možné tuto kombinaci použít s opatrností i u kojenců a dětí. Vzhledem k obsahu kortikosteroidu se doporučuje úvodní léčba maximálně 7 dní s následným přechodem na kombinaci klotrimazol + hexamidin v krému.

Dermatomykózy patří k velmi častým infekčním kožním onemocněním, které znepříjemňují život mnoha pacientům. Jsou doprovázené pálením, svrběním, mokváním a olupováním. Topická léčba klotrimazolem, případně jeho fixními kombinacemi s hexamidinem a nebo s hexamidinem a prednizolonem zabezpečuje efektivní léčbu těchto onemocnění a zůstává základním kamenem léčby. Rozhodnutí, který přípravek použít, případně jakou lékovou formu, závisí hlavně na charakteru mykotické léze, typologii pacienta a cílech léčby. Jiné doporučení bude při relativně nekomplikované mykóze u aktivního uvědomělého sportovce s cílem zvýšit jeho komfort doporučením přípravku s vysušujícím a chladivým efektem a jiné bude při podceněné a nebo zanedbané mykóze se sekundární bakteriální infekcí u obézního diabetika, kde potřebujeme nejen léčit, ale zároveň i hydratovat a zvláčnit pokožku. Je důležité na základě diagnózy a individuálního přístupu k pacientovi zvolit správný postup při výběru topického antimykotika, komunikovat s pacientem (případně jeho opatrovatelem) léčebný postup a ponechat volbu výběru antimykotika na něm. Předejdeme tím nejen nepřiměřenému očekávání, ale zlepšíme i jeho dlouhodobou adherenci k léčbě. Oba tyto faktory zásadně ovlivňují prognózu onemocnění.

Literatura u autora

Více informací se dozvíte na www.dermatomykozy.cz