PHARMA NEWS - odborný časopis

Význam mikronizovaných flavonoidů v léčbě chronické žilní insuficience

RNDr. Martin Štula

Žíla je céva přivádějící odkysličenou krev do srdce. Stěny žil jsou tenčí než tepny a svojí stavbou se jim podobají. Končetinové žíly mají větší sílu stěny než žíly v trupu. Stavbu žilní stěny zachycuje obrázek 1. Žíly v dolní polovině těla a v horních končetinách mají chlopně, které zabraňují zpětnému toku krve, jejž působí gravitace (obr. 2).

Chronická žilní insuficience (CHŽI) neboli nedostatečnost představuje všechny stavy, při kterých vzniká morfologická nebo funkční porucha v žilním řečišti. V případě morfologické neboli stavební poruchy řečiště se jedná o dilataci žil, případně její obstrukci. Funkční postižení se manifestuje jako žilní reflux. CHŽI zahrnuje široké spektrum příznaků, které jsou popsány v klasifikaci CEAP zahrnující klinická stadia C0–C6. Pro první 3 stadia (C0 – normální nález, C1 – teleangiektázie, retikulární varixy, C2 – varixy) se užívá termínu chronická žilní choroba (CVD – z angl. chronic venous disease). Pro stadia C3–C6 (C3 – edém, C4 – kožní změny (hyperpigmentace, ekzém, lipodermatoskleróza, atrofie), C5 – zhojený bércový vřed, C6 – aktivní bércový vřed) se často v praxi setkáme s termínem samotným, tj. chronická žilní insuficience. Běžně však CHŽI zahrnuje všechna stadia C0–C6. Tolik pro vysvětlení terminologie.

Nejběžnější formou onemocnění žil dolních končetin jsou varixy a obtížně se hojící rány. Jedná se o vředy žilní etiologie. Projevy jsou však mnohem širší. Méně typické jsou různorodé kožní změny nebo otoky, které se vyskytují přerušovaně.

Na začátku se prezentuje onemocnění žil nejčastěji jako diskomfort nebo dokonce bolest v končetinách. Někteří nemocní mají typické obtíže bez viditelných morfologických změn. Naopak někteří nemocní jsou bezpříznakoví i při viditelné patologii na žilách. V takových případech je třeba klást důraz v diagnostice. Pokud je nesoulad mezi malým klinickým nálezem a výraznými symptomy, je třeba nemocného odeslat k podrobnému ultrasonografickému vyšetření. Klíčová je duplexní ultrasonografie. Platí, že čím je reflux větší, nebo čím je rozsáhlejší obstrukce hluboké žíly, tím těžší je nemoc.

Podle výsledků průzkumu Czech Vein Programu z roku 2012 onemocnění postihuje až 70 % populace. Přitom ženy jsou postiženy častěji než muži (2–3 : 1). Prokazatelně má onemocnění progredující charakter. 10–15 % s chronickou žilní chorobou je v pracovní neschopnosti kvůli výrazně snížené kvalitě života a zejména bolestem. (1)

Za rizikové faktory vzniku žilní insuficience je považován: věk, dědičnost, ženské pohlaví, vyšší tělesná výška, obezita (BMI > 30), těhotenství a řada vlivů prostředí, jako je např. stání nebo sezení při výkonu povolání, příp. dietní zvyklosti. S tím souvisejí poruchy vyprazdňování. Je nutno věnovat pozornost obezitě a sedavému způsobu života, což jsou rizika, která se dají ovlivnit. 

Za normálních okolností je žilní řečiště nízkotlaké. Jeho správná funkce je dána činností srdečně-svalové pumpy, která zabezpečuje návrat žilní krve k srdci proti gravitaci. Tomu napomáhá žilně-svalová pumpa v oblasti lýtek a chodidel. Dále je tento systém udržován v součinnosti se správným žilním tonem, dobrou průchodností hlubokých žil a správným fungováním žilních chlopní.

Pokud jeden z těchto faktorů selhává, vzniká žilní hypertenze s negativním vlivem na mikrocirkulaci a trofiku kůže. Žilní hypertenze může být nejprve intermitentní, u těžkých stavů je trvalá.

Z příznaků dominuje bolest, kterou spíše popíšeme jako tlak nebo pocit tíhy v končetině, a pak otok, který se v závislosti na denní fázi může měnit.  Intenzita subjektivních potíží je závislá na denní aktivitě.  Velmi rizikové je dlouhé stání, chůze od bolesti ulevuje. Potíže jsou horší ve vyšší teplotě nebo v závislosti na menstruačním cyklu.

Léčba CHŽI spočívá v prevenci vzniku a fixaci žilní hypertenze

Léčba CHŽI závisí na stadiu choroby, její příčině a míře potíží nemocného. Smyslem léčby je prevence vzniku a fixace žilní hypertenze nebo alespoň její stabilizace. Jedná se o léčbu většinou celoživotní. Jak již sám název říká, jedná se o chronické, recidivující onemocnění.

V léčbě se uplatňuje konzervativní a radikální přístup. Do konzervativní terapie CHŽI patří režimová opatření, kompresívní léčba a farmakoterapie. U pokročilých stadií se volí radikální postup spočívající v chirurgickém odstranění varixů a refluxu. Článek si neklade za cíl popisovat jednotlivé metody konzervativní terapie. Nicméně je dobré připojit pár praktických poznámek. Obecně platí, že u kompresívní léčby se v akutní fázi onemocnění častěji používají obinadla, pro dlouhodobou léčbu stabilizovaných chronicky nemocných se používají kompresivní punčochy.

Nezastupitelná role mikronizovaných
flavonoidů v léčbě CHŽI

Hlavním cílem je vyzdvihnout klíčový význam mikronizovaných flavonoidů v léčbě CHŽI. Skupina léčiv pro léčbu CHŽI nazývá venofarmaka, můžeme se setkat i s názvy venotonika nebo venoprotektiva. Venofarmaka jsou přírodní nebo syntetické látky. Některá obsahují v jedné tabletě více složek.

Způsobů, jakým příznivě ovlivňují průběh žilní insuficience, je několik. Mají vliv na makrocirkulaci tím, že zlepšují žilní tonus, zachovávají kvalitu žilní stěny a žilních chlopní.  Také snižují shlukování krevních destiček, způsobují pokles viskozity krve a zvyšují deformabilitu erytrocytů.

Mají komplexní vliv i na mikrocirkulaci. Upravují patologicky zvýšenou kapilární permeabilitu, působí protizánětlivě, potlačují aktivitu leukocytů, mají antitrombotický vliv a zvyšují lymfatickou drenáž.

Přitom nejvíce studií, které prokázaly komplexní účinek,  bylo provedeno s mikronizovanými flavonoidy. Tyto studie dokazují, že flavonoidní frakce má ze všech venofarmak jako jediná komplexní účinek, který je protizánětlivý, působí proti otokům, venoprotektivní, má hojivý účinek proti chronickým vředům žilní etiologie a působí fibrinolyticky. Je to dáno samotným synergickým účinkem flavonoidů, který je podstatně vyšší než účinky jednotlivých flavonoidů. Dominující látkou mezi mikronizovanými flavonoidy je diosmin, z dalších flavonoidů ve frakci mají pak svůj význam hesperidin, diosmetin, isorhoifolin a linarin.

Komplexnost flavonoidní frakce vyzdvihují i mezinárodní odborná doporučení, která přebírají významné angiologické a flebologické společnosti.  Aktualizace proběhla v roce 2018, s dodatkem z roku 2020 (2, 3). Mezinárodní odborné postupy v léčbě CHŽI se odrážejí i v doporučeních jednotlivých národních odborných společností. V ČR jsou to Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktrické lékaře pro CHŽI, které byly aktualizovány v roce 2021 (4).

Pokud se podíváme na Souhrn doporučení pro podávání venofarmak ve stádiích C0s-C6 podle systému GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) dle Doporučení pro léčbu chronických žilních chorob z roku 2018, flavonoidní frakce má silné doporučení pro užití, střední průkaz účinku a sílu důkazů 1B. Naproti tomu samotný diosmin má slabé doporučení pro užití, slabý průkaz účinku a sílu důkazů 2C. Tyto výstupy vyplývají ze závěru velkého množství klinických studií a benefit flavonoidní frakce ve srovnání se samotným diosminem je více než jasný. Flavonoidní frakce má zdokumentovaný nejvyšší průkaz pozitivního ovlivnění žilní bolesti, pocitu tíhy a otoku, funkčního diskomfortu, kožních změn a zlepšení kvality života. Pro správný terapeutický postup pacienta ve všech stadiích CHŽI je jako první volba flavonoidní frakce se svým komplexním účinkem na příznaky žilní insuficience. V ČR se do této skupiny léčiv řadí pouze dvě léčiva Detralex a Devenal. Devenal přitom představuje první možnost generické substituce při léčbě chronické žilní insuficience. Devenal je shodný z hlediska účinnosti a bezpečnosti jako Detralex a obsahuje stejný obsah mikronizovaných flavonoidů se stejnou cestou podání a stejnou lékovou formou. Detralex a Devenal jsou jediné dva léčivé přípravky zařazené do ATC skupiny C05CA53 – vazoprotektiva, venofarmaka, látky stabilizující kapiláry – kombinace diosmin.

Farmakologické vlastnosti jednotlivých
bioflavonoidů:

Diosmin – zhášeč kyslíkových radikálů

Hesperidin – mírní patologické změny cévní stěny a endotelu

Diosmetin – antioxidační účinky

Isorhoifolin – antiproliferativní aktivita proti hladké svalovině

 

Literatura:

(1) Czech Vein Program 2012.

(2) Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, Comerota A, de Maesenner M, Eklof B et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol. 2018; 37(3): 181–254.

(3) Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to Scientific Evidence. Part II. Int Angiol 2020;39: 175-240

(4) Karetová D. et al. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Chronická žilní insuficience. Novelizace 2021. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP.