PHARMA NEWS - odborný časopis

Zachraňujeme lidské životy: Lékové interakce
Proenzi Intensive v praxi

V nedávné době se v lékárnách objevil nový přípravek na klouby Proenzi Intensive.
Náš zájem o něj vzbudila především skutečnost, že jste na tuto novinku upozornili vy,
sami lékárníci. Přípravek přichází s novým složením, jehož bezpečnost je zdrojem obav z lékáren. Pečlivě jsme si jej z této stránky prostudovali. Zajímal nás také text na obalu a v příbalovém letáku. Kromě běžně používaných látek je v přípravku také extrakt z vrby bílé, který obsahuje v denní dávce 80 mg salicinu. Pro mladé zdravé uživatele a při krátkodobém užívání je přípravek jistě bezpečný. Proenzi Intensive však svým zaměřením oslovuje uživatele starší a vybízí k užívání nepřetržitému.

Je přípravek bezpečný i pro starší populaci?

Salicin patří mezi salicyláty, látky významně ovlivňující účinek antikoagulancií, zejména warfarinu. Warfarin užívají desetitisíce pacientů, především ve starších věkových kategoriích. Stejná skupina pacientů užívá také ve zvýšené míře různé kloubní přípravky.

Je obecně známo, že salicyláty by vůbec neměly být užívány dlouhodobě bez lékařského dohledu. Jejich užívání může být rovněž problematické při vředové chorobě a postižení ledvin. Žádné upozornění na nevhodnost dlouhodobého užívání ani na zvýšené riziko u určitých skupin uživatelů jsme však na obalu ani v příbalovém letáku přípravku Proenzi Intensive neobjevili. Přitom se jedná o celou řadu dobře známých rizik a závažných nežádoucích účinků popsaných například Evropskou lékovou agenturou v monografii Salix cortex (např. maximální délka užívání 4 týdny, interakce s kumariny, kontraindikace u vředové choroby a astmatu, atd.)

Zeptali jsme se proto odborníků, jaká konkrétní rizika užívání salicinu vidí oni?

MUDr. Olejárová Marta, CSc., Revmatologický ústav Praha:

„Salicin je přírodní látka obsažená ve vrbové kůře, která se dříve užívala k léčbě infekcí a zánětů, nyní se již jako léčivo neužívá. Výhodnější vlastnosti má jeho derivát - kyselina acetylosalicylová, která vešla do povědomí jako známý Aspirin. Farmakodynamický efekt kyseliny acetylosalicylové se odvíjí od její dávky. Velmi nízké dávky (do 100 mg denně) působí antiagregačně a užívají se běžně k prevenci některých kardiovaskulárních onemocnění.

Tyto nízké dávky však nesnižují bolest ani horečku ani nepůsobí protizánětlivě. Analgetické a antipyretické dávky jsou několikanásobně vyšší (2g denně) a k dosažení antiflogistického působení je třeba podat vysokou dávku 4 g denně. Pro léčbu revmatické horečky se v minulosti užívaly dávky 6 - 10 g denně. S dávkou léku vzrůstá samozřejmě i četnost a závažnost nežádoucích účinků, které mohou být u vysokých, protizánětlivých dávek velmi závažné a ohrožovat pacienta na životě.

Proto jsou v antiflogistické indikaci dnes již salicyláty vytlačeny a nahrazeny antirevmatiky s výhodnějšími vlastnostmi a lepším bezpečnostním profilem.“

Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA přednosta kliniky
Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty v Praze,
odborník internista:

„V případě užívání salicylátů jsou problémem pochopitelně potenciální interakce zejména s Warfarinem a přírodními kumariny, kde může dojít k nebezpečnému krvácení (s vyšším rizikem u starších pacientů se sníženou renální funkcí).

Dlouhodobé užívání salicylátů v dávce 80 mg u starších pacientů, kteří většinou užívají celou řadu dalších léků, je nutno velmi pečlivě zvažovat, protože nevhodně kombinovaná medikace je spoluzodpovědná za zbytečná úmrtí. Kloubní přípravky užívají zejména staří lidé, kteří mohou být léčeni kardioprotektivní dávkou kyseliny acetylsalicylové.

Další dávky salicylátů, zejména v kombinaci s nesteroidními antirevmatiky, které jistě pacienti s nemocemi kloubů užívají často a někdy i v rozporu s doporučením lékařů a lékárníků, mnohdy bez vědomí svých lékařů, mohou být zcela jistě nefrotoxické.

V případě volně prodejného preparátu je přístup lékárníka zcela zásadní. Důkladná a opatrná expedice přípravku může pacientovi zcela bez nadsázky zachránit život. Jak už jsem uvedl, rizika jsou zde zásadní a značná. Edukace a vyzpovídání pacienta o jeho zdravotním stavu a užívaných lécích jsou velmi důležité, protože salicyláty při dlouhodobém užívání mohou samy o sobě vyvolat žaludeční vředy a nebezpečné krvácení. Velmi opatrní musíme být u pacientů s cukrovkou, protože salicylát zvyšuje hypoglykemický účinek derivátů sulfonylurey. A vůbec bych nedoporučil takový přípravek užívat pacientům užívajícím antikoagulanty, zejména pak Warfarin“, uzavírá pan profesor Tesař.

 

Závěr

Z uvedeného je zcela jasné, že i volně prodejné doplňky stravy se na základě svého složení mohou stát při užívání se souběžně podávanými léky rizikovým faktorem. Jejich interakce s léky jsou problémem především u stárnoucí populace, u nichž je i zvýšený výskyt polypragmazie. Rychlé stárnutí populace tomuto riziku ještě více nahrává. Svou roli hraje také délka užívání. Některé doplňky stravy k dlouhodobému užívání vhodné nejsou.

Věříme, že tímto upozorněním na rizika u expedice konkrétního přípravku Proenzi Intensive, pomůžeme předejít život ohrožujícím komplikacím.

Salicyláty byly poprvé izolovány z kůry stromu vrby bílé (odtud název Salix alba). Jejich neznámějším zástupcem je kyselina acetylsalicylová, která byla komerčně zavedena na trh už v roce 1899. Je využívána pro svůj protizánětlivý, analgetický a antipyretický účinek. Ostatně i jako ostatní salicyláty. Kromě toho ovlivňuje i koagulační děje, proto se využívá jejího účinku jako prevence vzniku trombu. Salicyláty jsou vlastně deriváty kyseliny salicylové. Jedním z jejich zástupců je také salicin.

Zdroj:

Monografie Salix cortex

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Herbal_-_Herbal_monograph/2017/07/WC500230920.pdf

 

Posudek zdravotní bezpečnosti 

Ke stažení v pdf. zde: 

Posudek vypracovala: PharmDr. Petra Kaucká, Ph.D.

Ústav přírodních léčiv, Farmaceutická fakulta

Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Palackého tř. 1946/1, 612 42 Brno

 

Extrakt vrbové kůry (Salicis cortex) s obsahem salicylátů vyjádřených jako salicin 80 mg v denní dávce pro každodenní dlouhodobé užívání.

Kategorie “Doplněk stravy”

 

            Droga Salicis cortex obsahuje směs obsahových látek vč. flavonoidů, různých fenolických sloučenin a za hlavní účinnou složku jsou považovány deriváty kyseliny salicylové, zpravidla standardizovaných na obsah salicinu. Salicin je v lidském organismu metabolizován na různé deriváty, zejména však na kyselinu salicylovou. V dávce 80 mg denně se ani při dlouhodobém užívání nedosahuje analgetického, antipyretického nebo protizánětlivého účinku, ovšem může být pozorován výskyt nežádoucích reakcí (1).

            Výčet kontraindikací je podobný až shodný s kyselinou acetylsalicylovou, která se rovněž metabolizuje na kyselinu salicylovou a některé další sloučeniny. Nesmí se užívat při hypersenzitivitě na kyselinu acetylsalicylovou, salicyláty (výskyt závažných alergických reakcí), při akutních žaludečních nebo duodenálních vředech, při předchozím výskytu astmatu, které bylo indukováno požitím salicylátů či látek s obdobným účinkem, zejména nesteroidními protizánětlivými léky, při závažné jaterní insuficienci, při závažné renální insuficienci, s methotrexátem v dávkách ≥ 15 mg/týden, při dávkování > 100 mg/den během třetího trimestru těhotenství, při krvácivých stavech. Nevhodné je užívání u osob s astma bronchiale, chronickou infekcí dýchacích cest, alergickou rinitidou (riziko astmatického záchvatu), při lehké až středně těžké poruše jater a ledvin, u dětí do 18 let (Rayův syndrom), těhotných a kojících žen (užití možné pouze ve specifické indikaci po konzultaci s odborníkem). Hrozí riziko zvýšené krvácivosti před operačními výkony, extrakcí zubů apod. Přípravky s obsahem salicylátů se nemají podávat současně s levothyroxinem. Salicyláty vykazují interakce s kortikoidy, alkoholem, deriváty sulfonylmočoviny, digoxinem, barbituráty, lithiem, s jinými nesteroidními antiflogistiky, analgetiky a antirevmatiky, sulfonamidy, kyselinou valproovou, furosemidem, antihypertenzivy, probenecidem, sulfipyrazonem, metamizolem, acetazolamidem, antiagregancii (klopidogrel, dipyridamol). Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří gastrointestinální obtíže, mikrohemoragie, žaludeční krvácení a žaludeční vřed, mezi méně časté reakce přecitlivělosti, např. kožní reakce (2).

            Salicyláty zvyšují riziko krvácení u pacientů užívajících antikoagulancia tím, že zvyšují podíl volného léčiva jeho vytěsněním z vazby na proteiny. Opatrnosti je třeba při souběžné terapii léčivy snižujícími srážení krve (např. kumarinovými deriváty - warfarinem) (2,3). Zvýšená krvácivost byla pozorována u osob užívajících warfarin při současném požití vrbové kůry (4,5). Warfarin je v současnosti stále široce předepisován a užívá ho obzvlášť starší populace, kde je kombinace se salicinem nevhodná.

            Přípravky s obsahem salicylátů jsou zcela nevhodné pro osoby s přecitlivělostí na tyto látky. Byly hlášeny případy anafylaktických reakcí po požití potravního doplňku s obsahem vrbové kůry u pacientů s přecitlivělostí na kyselinu acetylsalicylovou (6).

            Doplněk stravy patří do zvláštní kategorie potravin a je definován (podle § 2 písm. g) zákona č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů) jako „potravina, jejímž účelem je doplňovat běžnou stravu a která je koncentrovaným zdrojem vitaminů a minerálních látek nebo dalších látek s nutričním nebo fyziologickým účinkem, obsažených v potravině samostatně nebo v kombinaci, určená k přímé spotřebě v malých odměřených množstvích“ (7). Sloučenina s tak širokým spektrem nežádoucích účinků, interakcí a kontraindikací, jako má salicin, této definici podle mého názoru nevyhovuje.

            Rostlinné preparáty jako potravní doplňky jsou pacienty často vnímány jako zcela bezpečné a neškodné a nepředpokládají žádná rizika vyplývající z jejich užívání. Mohou rovněž předpokládat, že zakoupení takových preparátů v lékárně zaručuje kvalitu a bezpečnost. Ovšem na rozdíl od léčivého přípravku existuje u uvedení doplňku stravy na trh pouze notifikační povinnost provozovatele příslušného potravinářského podniku Ministerstvu zemědělství, nemusí zde probíhat žádné hodnocení účinnosti a bezpečnosti.

            § 5 odst. 1 vyhlášky č. 225/2008 Sb. stanoví, že do doplňků stravy ani do potravin nelze přidat látky, u nichž byl prokázán toxický, genotoxický, teratogenní, halucinogenní, omamný či jiný nepříznivý účinek na lidský organismus (8). Salicin za určitých okolností nepříznivý účinek na lidský organismus vykázat může, a proto by bylo jeho použití v potravním doplňku přinejmenším kontroverzní.

            Doplňky stravy jsou potraviny, které si lidé kupují podle vlastního uvážení (zpravidla bez doporučení lékaře), nikoliv léčiva, a proto by neměly obsahovat složky potenciálně jakkoliv rizikové. Doporučuji tento typ látky, jakou jsou salicyláty, ponechat výhradně pro kategorii léčivých přípravků, neboť tyto mohou být prezentovány jako látky s léčebnými nebo preventivními vlastnostmi v případě onemocnění, za účelem obnovy, úpravy či ovlivnění fyziologických funkcí současně s důrazným varováním na výskyt nežádoucích reakcí.

            Vzhledem k velkému množství nežádoucích účinků, interakcí a kontraindikací metabolitu salicinu – kyseliny salicylové rozhodně přípravek nelze doporučit z hlediska bezpečnosti k dlouhodobému a pravidelnému užívání ani v dávce 80 mg salicylátů vyjádřených jako salicin denně.

Literatura

1. Vlachojannis, J., Magora, F., & Chrubasik, S. (2011). Willow species and aspirin: different mechanism of actions. Phytotherapy Research, 25(7), 1102-1104.

2. SPC Anopyrin. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-10-19]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0099295&tab=texts

3. SPC Warfarin. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-10-19]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0094113&tab=texts

4. Wittkowsky, A. K. (2001). Drug interactions update: drugs, herbs, and oral anticoagulation. Journal of thrombosis and thrombolysis, 12(1), 67-71.

5. Shalansky, S., Lynd, L., Richardson, K., Ingaszewski, A., & Kerr, C. (2007). Risk of Warfarin‐Related Bleeding Events and Supratherapeutic International Normalized Ratios Associated with Complementary and Alternative Medicine: A Longitudinal Analysis. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 27(9), 1237-1247.

6. Boullata, J. I., McDonnell, P. J., & Oliva, C. D. (2003). Anaphylactic reaction to a dietary supplement containing willow bark. Annals of Pharmacotherapy, 37(6), 832-835.

7. Zákony pro lidi.cz: Zákon č. 110/1997 Sb. [online]. [cit. 2017-10-18]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/1997-110

8. Zákony pro lidi.cz: Zákon č. 110/1997 Sb. [online]. [cit. 2017-10-18]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2008-225