PHARMA NEWS - odborný časopis

Zácpa a možnosti její léčby pohledem lékárníka

Mgr. Ondřej Šimandl, EUC Lékárna, Poliklinika Malešice, Praha; Ústav farmakologie, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Zácpou dle současných odhadů trpí až 20 % populace. Lékárník i farmaceutický asistent by proto měli být připraveni tento významně kvalitu života snižující zdravotní problém odborně řešit – navrhnout vhodná režimová i farmakoterapeutická opatření, a v případě nutnosti pacienta včas odeslat k lékařskému vyšetření.

ZÁCPA JAKO MEDICÍNSKÝ PROBLÉM

Přesto, že lze potíže spojené s vyprazdňováním stolice považovat za značně subjektivní, obecně lze zácpu definovat jako odchod stolice s frekvencí nižší než 3× týdně a nebo i častěji, pokud je defekace bolestivá, je-li doprovázena zadržováním stolice nebo špiněním prádla. U pacientů zejm. s funkční zácpou, se můžeme setkat i s dalšími symptomy (viz níže).

Z klinického i terapeutického hlediska je nutné rozlišit, o jaký typ zácpy se jedná. Obstipace může být vyvolána celou řadou příčin. Pokud tuto příčinu známe, hovoříme o zácpě sekundární, vyvolané např. obstrukcí tlustého střeva (nádor, zúžení, divertikulóza aj.), metabolickým (hypothyreóza, diabetes mellitus aj.) nebo neurologickým (Parkinosonova choroba, míšní léze aj.) onemocněním. Na rozvoji sekundární zácpy se mohou podílet i léčiva, typicky např. opioidy, některá antidepresiva, anticholinergika či přípravky určené k suplementaci železa nebo vápníku. Nelze opomenout ani vlivy psychosociální, např. poruchy příjmu potravy či sexuální zneužívání.

Naproti tomu zácpa primární, též označovaná jako funkční - habituální, se rozvíjí na podkladě poruchy motility střeva a narušení mechanismu defekace bez dalších zjevných příčin, které byly jmenovány v souvislostí se zácpou sekundární.

Pro funkční zácpu, která je v běžné populaci zastoupena nejčastěji (v dětském věku až v 95% případů), je typické málo frekventní, obtížné vyprazdňování objemné, tuhé stolice, často spojené s bolestivou defekací. Obvykle se po vyprázdnění dostaví krátkodobá úleva. U pacientů trpících funkční zácpou se často setkáváme
i s dalšími symptomy, mezi něž patří např. paradoxní průjem, dále celkové zhoršení břišního dyskomfortu bezprostředně po jídle, nadýmání či nechutenství.

V dětském věku je nejčastější příčinou funkční zácpy úmyslné zadržování stolice, zejm. z důvodu strachu spojeného s obavou z bolestivé defekace. Obdobně u dospělých můžeme nalézt tento fenomén, např. z důvodů společenských či hygienických. Typickou situací je dovolená – tehdy hovoříme o zácpě akutní. Z medicínského hlediska hovoříme o zácpě jako o „diagnóze“ tehdy, pokud trvá, dle věku pacienta, nejméně 1-3 měsíce v roce. V plném slova smyslu se pak jedná o zácpu chronickou.

(NE)FARMAKOLOGICKÁ TERAPIE ZÁCPY

Terapeutický přístup k léčbě obstipace by měl vždy vycházet z jejího charakteru – typu zácpy, a měl by zároveň zohledňovat celkový zdravotní stav i věk pacienta. Kromě zavedení vhodných režimových opatření je nedílnou součástí její terapie i podávání laxativ, v případě funkční zácpy dle různých autorů ještě 1-6 měsíců po vymizení obstipace. V případě zácpy sekundární je klíčovým krokem pátrání po vyvolávající příčině a její eliminace.

Aktuální terapeutický přístup k funkční zácpě (primárně určený pro pediatrickou populaci) vycházející z poznatků medicíny založené na důkazech byl formulován již v roce 2014 odbornými společnostmi ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) a NASPHGAN (The Association of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Nurses).

Dostatečný příjem vlákniny (u dospělého 25-30 g/den), racionální stravování (s omezením konzumace produktů z bílé mouky, sladkostí a čokolády), pitný režim (u dospělého 2-3 l/den) a přiměřená fyzická aktivita představují základní preventivní i terapeutická režimová opatření. Jejich efekt je však sám o sobě nízký, a pokud ano, pak pouze u zácpy mírného charakteru.

Prakticky jedinou skupinou látek indikovanou v terapii prosté zácpy jsou laxativa. Ta různými mechanismy účinku podporují vyprazdňování – defekaci. Nalezneme je nejen v registrovaných léčivých přípravcích, ale rovněž v podobě zdravotnických prostředků. Další skupinu pak tvoří doplňky stravy. Ty však dle platné legislativy nelze užít k léčbě jakéhokoli onemocnění.

Přehled skupin laxativ, jejich základního mechanismu účinku, zástupců, výhod i případných rizik, uvádí Tabulka 1.

Tabulka 1. Laxativa

 

Objemová laxativa (vláknina)

•    zvětšují objem stolice (účinkem nejblíže fyziologickým mechanizmům)

•    účinná pouze u lehčí formy zácpy

•    efekt nastupuje do týdne

•    užití je nutné podpořit dostatečným příjmem tekutin

•    riziko nadýmání

 

Osmotická laxativa (polyetylenglykol – makrogol, laktulóza a iontové roztoky, zejm. se síranem hořečnatým či fosforečnanem sodným)

•    osmoticky aktivní látky – v lumen střeva váží vodu a tím změkčují stolici (účinkem blízká fyziologickým mechanizmům)

•   nejlepší terapeutický efekt (zejm. makrogol) v léčbě zejm. funkční zácpy, vč. její chronické formy

•   efekt nastupuje do 1-2 dnů

•    úvodní dávky makrogolu i laktulózy je vhodné s cílem minimalizovat riziko průjmu po 3-5 dnech užívání snížit

•    zejm. užívání laktulózy je spojováno se zvýšeným rizikem nadýmání

 

Kontaktní – Stimulační laxativa (sennosidy, pikosíran sodný a bisacodyl)

•    zvýšení peristaltiky tlustého střeva a podpora zadržování vody a elektrolytů v lumen tračníku

•    na rozdíl od osmotických laxativ nepůsobí průjem, ale formovanou stolici

•    efekt nastupuje po 6-12 hodinách

•    nebylo prokázáno, že by poškozovala střevo, vyvolávala závislost, vykazovala fenomén tolerance, nebo že by jejich chronické užívání zvyšovalo riziko nádorového onemocnění střev

•    v doporučených dávkách jsou zcela bezpečná a velmi účinná, při nesprávném dávkování může docházet k rozvoji bolesti břicha až křečím

 

Ostatní laxativa (glycerinové čípky či klysmata, např. se sorbitolem a dokusátem sodným)

}     glycerinové čípky

       • mírným osmotickým účinkem lokálně dráždí sliznici, mají lubrikační efekt, stimulují defekační reflex

       • lze aplikovat při akutní zácpě či při nácviku správného defekačního rituálu

       • efekt nastupuje do 10-20 minut

}     klysma, např. sorbitol + dokusát sodný

       • sorbitol působí jako osmotické laxativum, dokusát sodný má povrchově aktivní vlastnosti

       • podáváno při zahájení léčby zácpy závažné tíže, též jako příprava před vyšetřením tlustého střeva a konečníku

       • efekt nastupuje během několika minut 

 

Jako účinné a bezpečné laxativum s minimem nežádoucích účinků byl na základě četných randomizovaných srovnávacích studií a jejich metaanalýzy nejlépe vyhodnocen polyethylenglykol – makrogol.

Kromě režimových opatření a podávání laxativ nelze v terapii zácpy opomenout ani možný přínos fyzioterapie (metoda biofeedbacku) a nácviku správného defekačního rituálu.

U pacientů s funkční zácpou, zejm. psycho-sociální etiologie – typicky cíleným zadržováním stolice, sehrává významnou roli i psychoterapie.

NOVINKA NA TRHU

V září tohoto roku přichází na náš trh nový přípravek – Titanlax sáčky pro perorální užití obsahující unikátní kombinaci hned několika účinných látek, jejichž efekt na zmírnění zácpy a břišního dyskomfortu byl prokázán v řadě studií. Tento zdravotnický prostředek obsahuje makrogol 3350 (osmotické laxativum), Psyllium (objemové laxativum) a simetikon (deflatulens). V množství 1-2 sáčky denně je určen k léčbě akutní i chronické zácpy nebo zácpy spojené se syndromem dráždivého tračníku u dospělých a dětí od 6 let věku.

ZÁVĚREM

Zácpa významným způsobem snižuje kvalitu života postiženého. Cílem terapie je proto úplné, bezbolestné a pravidelné vyprazdňování stolice, tj. obvykle 1× denně nebo minimálně obden. Podle toho je pak upravována i dávka laxativa a frekvence jeho podávání. Dávka podaného laxativa by však nikdy neměla překročit doporučení výrobce, lékaře či lékárníka.

Nejlepších terapeutických výsledů je dosahováno při podávání osmotických laxativ, zejm. makrogolu, jehož používání je spojováno jen s minimem nežádoucích účinků. V dlouhodobé léčbě nejsou naopak doporučovány stimulanty typu senny či bisacodilu, stejně jako chronická aplikace čípků.

Během rozhovoru s pacientem, který si stěžuje na zácpu, bychom neměli opomenout ani dotaz na další zdravotní potíže, vč. krvácení do stolice, které by mohly signalizovat závažnější onemocnění. V případě jejich přítomnosti je pak nezbytně nutné doporučit pacientovi brzkou návštěvu lékaře.

 

Hlavní literární zdroje:

1.  Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, et al. Evaluation and treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gstroenterol Nutr 2014; 58(2): 258–274.

2.  Bohumil S, Tachecí I, Bureš J, Lukáš M. Dráždivý tračník: Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře, Novelizace 2019. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství, 2019.

3.  Martínek J. Zácpa – častý problém. Prakt. lékáren. 2010; 6(1): 15–21.

4.  Hloušková E. Zácpa u dětí, diagnostika a léčba. Prakt. lékáren. 2016; 12(5e): e3–e9.