PHARMA NEWS - odborný časopis

1. Význam kojení a výživy mateřským mlékem 

Ještě před narozením dítěte je důležité vědět, že správný vývoj dítěte začíná správnou životosprávou maminky během těhotenství.(strava maminky bohatá na rozvoj nervové soustavy a zraku-polynenasycené mastné kyseliny-LCP-tj.DHA,ARA). Nejzávažnějším obdobím, s ohledem na budoucnost každého jedince je novorozenecký a kojenecký věk. Právě zlepšení výživy v tak časném dětství ovlivňuje naši budoucnost a může přispívat ke zlepšování kvality obyvatelstva, k ekonomickým úsporám, ale též přináší výhody z hlediska psychologického, sociálního a ekologického. Děti, které v prvních dvou letech života jsou nevhodně živeny, trpí deficity mikronutrientů a častěji trpí poruchami růstu. Mají vyšší úmrtnost, riziko mentální retardace a hůře se učí. Poškození nesprávnou výživou, vzniklé před druhým rokem života, je pravděpodobně ireverzibilní. Protože malnutrice má zhoubné následky zejména v časném věku, jsou výživové intervence cíleny právě na skupinu kojenců a malých dětí do dvou let a mají v této věkové skupině největší dopad. Dnes již nikdo nepochybuje o tom, že správná výživa zásadním způsobem ovlivňuje zdraví. Rozsáhlý výzkum posledních let potvrzuje četné výhody kojení nebo výživy mateřským mlékem (MM), jak pro dítě,- matku, rodinu, tak pro celou společnost Mateřské mléko je svým složením a proměnlivostí pro výživu kojence jedinečné. Složení MM, růst a vývoj kojeného dítěte je brán jako normativní model, vůči němuž jsou veškeré náhradní metody výživy poměřovány s ohledem na růstové, vývojové a zdravotní důsledky krátkodobé i dlouhodobé: VÝHODY KOJENÍ A VÝŽIVY MM Snížené riziko: gastroenteritida-frekvence a tíže onemocnění, zánětlivá střevní onemocnění, idiopatická hypertrophická stenóza pyloru, nekrotizující enterokolitida, obstrukční střevní onemocnění, M. Crohn, coeliakie Snížené riziko-respirační onemocnění: Bronchiolitida, bronchitida, pneumonie, obstrukční bronchitida Snížené riziko-ostatní infekce: Otitis media, infekce močových cest, bakteriální meningitida Snížené riziko-chronická a další onemocnění: Diabetes mellitus insulin dependentní lymfomy a leukémie, jiné malignity, syndrom náhlého úmrtí, zubní kaz, ortodontické problémy, vady řeči Další výhody: Kognitivní funkce lepší, nižší výskyt hypoxie a bradykardie u nedonošených dětí, méně poruch metabolizmu lipidů, potravinové alergie a intolerance-nižší výskyt, nižší výskyt obezity v dětství Výhody kojení pro matku: Časně po porodu zvyšuje hladinu oxytocinu, což vede k méně intenzivnímu poporodnímu krvácení a rychlejšímu zavinování dělohy. V důsledku laktační amenorey nedochází ke ztrátám menstruační krve. Kojící ženy rychleji dosahují předporodní váhy. Nižší riziko karcinomu ovarií, karcinomu prsu v menopauze a fraktur kyčle v klimakteriu v důsledku lepší poporodní demineralizace kostí. Světová zdravotnická organizace (WHO) a Dětský fond OSN (UNICEF) doporučují výlučné kojení po dobu šesti měsíců, zavádění nemléčných příkrmů až po šestém měsíci věku a pokračování v kojení s příkrmem do věku kolem dvou let dítěte i déle. 

Složení MM přesně odpovídá měnícím se nárokům a potřebám adaptujícího se novorozence. Mění se v průběhu prvních dnů (kolostrum versus přechodně zralé MM), v průběhu jednoho dne i v průběhu jednoho kojení. Kolostra (mleziva) se tvoří významně méně, obsahuje více bílkovin, méně tuků a cukrů, než je zralé MM (asi jeden měsíc po porodu) Rozdílný je v kolostru poměr bílkovinných frakcí, ve prospěch bílkovin syrovátkových a nebílkovinných dusíkatých látek. MM obsahuje nejen bílkoviny, tuky a laktózu, ale také sodík, železo, zinek, hořčík a vápník. Kojením získává miminko také vitaminy, enzymy a protilátky, které ho chrání proti infekci. Z hlediska výživy neexistuje pro kojení a výživu MM žádné univerzální riziko. HLAVNÍ ZÁSADY PRO KOJENÍ(WHO,UNICEF) Časné zahájení kojení – přiložení k prsu do 2 hodin po porodu, nejlépe do 30min Výlučné kojení - dítě je pouze kojeno, nedostává nic jiného kromě MM Kojení podle dítěte: (on demand):délka i frekvence jednotlivých kojení se řídí podle signálů dítěte,dítě není ničím omezováno v přístupu k prsu Období výlučného kojení v délce 6 měsíců Zavádění vhodného a bezpečného příkrmu po 6.měsíci Pokračování kojení v kombinaci s vhodným příkrmem do 2 let věku dítěte i déle POMŮCKY KE KOJENÍ, INDIKACE: Formovač bradavek – léčba vpáčených bradavek v těhotenství, ovlivnění „nepravých“ vpáčených bradavek Inj. stříkačka upravena – ploché lehce vpáčené bradavky po porodu Vytahovací klobouček Chránič bradavek – ochrana a léčba poškozených bradavek Sběrač mléka – ochrana oděvu sběr mléka při druhostranném let-down Vložka do podprsenky – ochrana oděvu Klobouček – kojení při vpáčených bradavkách, zvýšená stimulace při kojení NNPH a dysgenezích obličeje: malá brada,gotické patro Odsávačka mléka elektrická – stimulace laktace, relaktace Podprsenka kojenecká – mechanická podpora prsu v období laktace Habermanova láhev a savička – krmení ve spec. situacích: rozštěp patra, hypotonie Pomůcky pro alternativní krmení: – sonda, kádinka, stříkačka inj. – suplementor-dokrmení a sání z prsu při výuce sání Velká většina civilizačních nemocí je ovlivněna způsobem výživy již v raném věku. Hlavními složkami výživy dítěte jsou bílkoviny, tuky, sacharidy, vitaminy a minerální látky Je proto důležité poskytnout rodičům srozumitelná nutriční doporučení pro správnou volbu stravy dítěte, tak, aby maminka i tatínek jednoduše porozuměli vlivu jednotlivých minerálních látek a vitaminů na zdraví svého dítěte a následnou volbou správné stravy pak posílit jeho zdravý vývoj i do budoucnosti. 

2. Přehled možností umělé kojenecké výživy 

Objektivní potřeba umělé kojenecké výživy v různých obdobích novorozeneckého i kojeneckého věku, včetně nezralých, posunula vývoj náhradní výživy vpřed a kojenecká mléka se svým složením stále více podobají MM. Pokud mamince nějaké důvody zabraňují kojení, může se rozhodnout pro umělou mléčnou výživu. Tato výživa se označuje jako formule. Vyrábějí se různé druhy formulí tak, aby odpovídaly potřebám dítěte. Mléko pro novorozence a malé kojence obsahuje menší množství minerálů a bílkovin a svým složením se přibližuje mateřskému mléku, zatímco mléko pro větší děti se blíží hodnotám kravského mléka. Počáteční (startovací) formule obvykle mají u svého názvu připojenou číslici 1, jejichž výchozí surovinou je kravské mléko se podávají od narození až do konce 6. měsíce života a mají větší obsah tuků, než ve formulích pokračovacích (tzv. follow-on formulích), protože větší děti jsou schopny více využívat i další zdroje energie. Energetická hodnota obou formulí je velmi podobná, proto si děti regulují svůj energetický příjem množstvím vypitého mléka. Zdravý kojenec a větší novorozenec, i když není kojený, si dokáže regulovat příjem tekutin sám, denní potřeba se pohybuje okolo 150ml/na 1kg hmotnosti dítěte. V poslední době jsou přidávána do některých formulí prebiotika, probiotika a snížilo se významně celkové množství bílkoviny s cílem ještě více se přiblížit MM. Pokračovací mléka, zpravidla označována číslem 2 jsou určena pro kojence od ukončeného 6. měsíce až do skončení batolícího věku. Nekryjí plně potřeby dítěte, a proto se doporučují až po zavedení nemléčného příkrmu do výživy kojence. Mají nižší obsah bílkovin než neupravené mléko kravské a jsou fortifikována železem, jodem a zinkem a obvykle i vitaminy A,D,C,E a některá prebiotiky nebo probiotiky(označená jako Bifidus). Pokračovací mléko je přechodem mezi počátečními mléky a neupraveným mlékem Mléka pro výživu batolat označovaná číslem 3 nebo názvem Junior. Jedná se o plnotučné mléko fortifikované stopovými prvky a vitaminy. I po zavedení nemléčných porcí do výživy by měl kojence přijímat denně alespoň 0,5l mléka s ohledem na adekvátní příjem bílkovin a především kalcia. Neupravené kravské mléko-Nedoporučuje se používat v prvním roce života (tzv. krabicová mléka). MODIFIKACE FYZIOLOGICKÝCH FORMULÍ: Řada klinických i anamnestických situací u novorozence, kojence vyžaduje cílený výběr tzv. modifikovaného mléka Mléka antiregurgitační (AR) - z důvodu nezralosti gastroezofageální junkce ublinkává 2/3 kojenců. Mléko zahuštěné škrobem nebo vlákninou karubinem ze svatojánského chleba.Výhodou je kombinace zahuštěného mléka společně s upravenou hydrolyzovanou bílkovinou – HA, což napomáhá rychlejšímu vyprazdňování žaludku a tak lze účinněji předcházet ublinkávání. Mléko pro kojence se zvýšeným rizikem alergie na bílkovinu kravského mléka ABMK (parciálně hydrolyzovaná-pHF, hypoantigenní-HA) – Alergie na bílkovinu kravského mléka-2% uměle živených, 0,5% plně kojených. Pokud nemohou být kojeni, má jim být nabídnuto mléko s částečnou hydrolyzovanou bílkovinou-HA. Parciální hydrolýza není dostatečnou úpravou preparátu při klinické manifestaci ABMK. Kombinované preparáty pro kojence se zažívacími obtížemi – riziko alergie, regurgitace, kojenecké koliky, obstipace po ukončení kojení Speciální kojenecké formule – jsou preparáty se zaměřením na cílovou složku vyžadující zvýšenou péči pro další správný vývoj organismu: Sojové formule vhodné k výživě kojenců (specielní dietetikum) Extenzivní proteinové hydrolyzáty vhodné k terapii alergie na bílkovinu kravského mléka Formule k léčbě metabolických vad – fenylketonurie… Preparáty vhodné k rehydratační léčbě – největší výskyt průjmových onemocnění je do dvou let, častěji u nekojených. Voda používaná k přípravě kojenecké stravy – předem vyšetřená, převařená nebo přímo kojenecká voda balená. Výběr s ohledem na obsah Fluoridů! Nemléčná strava, příkrmy a jejich zavádění: Od dokončených 4. měsíců u nekojených a od dokončeného 6. m. u kojených dětí se začínají zavádět nemléčné příkrmy, vždy postupovat pomalu. Příkrm podávat lžičkou. Jako první zeleninové pyré, a pomalu přidávat maso. Následuje ovocné pyré, jehož obsah sacharidů by neměl přesahovat 20g/100g.tj, nepřislazuje se, možno přidat jogurt. Dále žervé s ovocem, rýžové pyré. Není důvod v průběhu prvního roku podávat tvarohové výrobky (vysoký obsah bílkovin)! Čaj ani ovocné šťávy nejsou ve výživě kojenců v prvních měsících nutné!(tekutina je kryta vypitým mlékem a C vit v počátečním mléce dostatek) SOUČASNÝ POHLED NA BAKTERIÁLNÍ OSÍDLENÍ STŘEVA A MOŽNOST JEHO OSÍDLENÍ: Potraviny se zvýšeným fysiolog. účinkem, prebiotika, probiotika Během posledních 20-30 let se stále více věnuje pozornost střevní mikroflóře ve vztahu k velké metabolické aktivitě, která se mění během života a je významným faktorem pro zažívací trakt a zdraví jedince. Zažívací ústrojí jedince je sterilní před porodem během porodu začíná první osídlovaní mikroorganismy v porodních cestách Matka je první zdroj a vzápětí též vnější prostředí Osídlení ovlivňuje mikroflóra matky a způsob porodu. Císařský řez zpožďuje osídlování asi o 10 dní a téměř o jeden měsíc později osídlují zažívací trakt laktobacily a bifidobakterie. Provoz moderních neonatologických oddělení znesnadňuje především osídlení Laktobacily. Významnou roli hraje ošetřování v inkubátoru a používání antibiotik. Složení střevní mikroflóry je významně ovlivněno způsobem výživy. Praebiotika jsou látky cíleně stimulující tzv“hodné bakterie“ ve střevě kojence. Důsledkem je zlepšená trávicí funkce střeva, která je rovněž zodpovědná za správnou funkci imunitního systému. V mateřském mléce funkci prebiotik mají v něm obsažené oligosacharidy, které tvoří kvantitativně největší složku MM. Přídavek prebiotik v umělé mléčné výživě se svým složením liší od prebiotik MM. Prebiotika v umělé kojenecké výživě stimulují správné osídlení střevní mikroflóry a působí na imunitu kojenců a malých dětí, pokud je „hodných bakterií“ ve střevě dostatek. Probiotika - sou mono-nebo směsné kultury živých mikroorganizmů tedy těch“hodných bakterií“, jejich působení ve střevě pozitivně ovlivňuje trávení a obrany schopnost dítěte. Nejčastěji se jedná o laktobacily a bifidobakterie. 

CÍLE OPTIMÁLNÍ VÝŽIVY KOJENCE: 

• Zajistit růst a snížit výskyt nemocnosti 

• Zajistit mentální a motorický vývoj 

• Zajistit mentální rozvoj, optimální spánkovou aktivitu 

• Zajistit podporu imunity a minimalizovat inkreční morbiditu a mortalitu 

• Zajistit prevenci alergie 

• Ovlivnit rizika chronických, civilizačních chorob 

• Zajistit správnou výživou prevenci ve vztahu k chorobám s porušeným příjmem potravy - anorexie, bulimie, obezita 

MUDr. Zdeňka Sýkorová